Klinische Therapieforschung &-Verläufe at Universität Mainz

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Bedeutung / Bearbeitung von Änderungsmotivation im Therapieverlauf 

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7. Phase 

Ziele 

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cost-effectiveness / efficiency research 
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RCTs

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Arten von Kontrollgruppen (in RCTs in der PTForschung)

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Randomisierung
- wozu
- Typen 

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statistische = klinische Signifikanz ?
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statistische Power

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CONSORT

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Outcome-Maße in der PTForschung 

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ITT-Analyse 
vs.
Pre-Protokoll- / Completer-Analyse
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Phasen der Evaluation einer Therapieform 

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Klinische Therapieforschung &-Verläufe

Bedeutung / Bearbeitung von Änderungsmotivation im Therapieverlauf 
2. Phase: Aufbau von Änderungsmotivation

1. Schritt: Diagnostik von Therapie- und Änderungsmotivation 
  • parallel zum Methodenstrang muss immer der Motivationsstrangmitlaufen --> kontinuierliche Prüfung
    • Symptomatik + motivationale Probleme behandeln 
  • Determinanten von Änderungsmotivation:
    • P, P-->Z, Z (Problemzustand erkennen, über Mittelverfügen, realisierbarer Zielzustand)
    • Erwartungs-mal-Wert-Modelle (Motivationsstärke abhängig von: Kosten, Nutzen, SWE, Entschluss)
  • Kosten, Nutzen, persönliche Ziele & Pläne explorieren 
    • über Fragebögen, im Gespräch 
    • Konfliktheuristik (Vor-/Nachteilsanalysen, bei amivalenten Patienten)
    • Motivationsanalysen (Wissen, Können, Motivation vorhanden?)

2. Schritt: aktive Förderung von Änderngsmotivation beim Patienten 
  • motivationale Probleme behandeln = Teil der Therapie 
  • allgemeingültige Grundbedingungen: Selbstbestimmtheit, Transparenz, SWE, Ressourcenaktivierung 
  • P, P-->Z, Z
    • P: Bearbeiten des unerwünschten Ausgangszustandes
    • P-->Z: Potentielle Mittel und Lösungswege finden 
    • Z: Beschäftigung mit erwünschtem Zielzustand
  • MI
    • Empathie, SW stärken, non-direktiv, sondern geleitend

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

7. Phase 

Ziele 
Erfolgsoptimierung und Abschluss der Therapie 

zentral: Transfer & Rückfallprophylaxe 

  • Stabilisierung und Transfer der therap. Fortschritte 
    • noch instabile Verhaltensänderungen festigen --> versch. Prinzipien, zB Verstärkung 
    • Transfer auf "echten" Alltag 
  • Selbstmanagement erlernen 
    • Strategien, um im Alltag Ziele zu erreichen, Probleme zu lösen, Entscheidungen zu treffen 
  • Prävention von Rückfällen:
    • Risikofaktoren & Warnsignale sammeln, Liste erstellen 
    • den Umgang damit vorbereiten --> Notfall-Plan erstellen, Skill-Box 
      • passiv (Vermeidung, Akzeptanz), aktiv (erlernte Strategien), prehearsal (Einüben von Verhalten in Risikosituationen, Rollenspiel)
    • Umgang mit Rückfällen in der PT --> entpathologisieren, aber nicht bagatellisieren 
  • Ausblenden/Beendigen der Kontakte
    •  besser als abrupt aufzuhören
    • Heuristik: wenn Therapieziele erreicht oder auch wenn Fortsetzung momentan nicht sinnvoll erscheint  
  • Abschluss-Feedback und Abschied, Vorbereitung von Katamnesen/Follow-ups
  • Katamnesen, Follow-ups 

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

cost-effectiveness / efficiency research 
effizienzorientierte Wirksamkeitsforschung 
  • klinische + versorgungspraktische Wirksamkeit einer Intervention unter Berücksichtigung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses 
  • Kontrastierung: Effekt einer Intervention auf die Krankheitskosten vs. Kosten der Intervention 

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

RCTs
sind Evaluationsstudien in der Phase der Wirksamkeitsprüfung (efficacy)
  • 2 Gruppen werden verglichen (kontrolle/indikation) --> randomisierte Zuordnung zu den Gruppen 
  • durch Randomisierung sollen systematische Störvariabln ausgeschlossen werden 
  • systematische Ausgangsunterschiede zw. den Gruppen sollen kontrolliert werden 
  • -->nur der angenommene Kausalfaktor wird variiert (Spezialfall des Experiments)
  • dadurch hohe interne Validität, aber Homogenisierung d. Stichprobe --> realitätsferne, streng manualisierte Interventionen 

--> liefern verlässlichere Infos als nicht-randomisierte Studien !

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

Arten von Kontrollgruppen (in RCTs in der PTForschung)
inaktive Kontrollgruppen 
  • no-treatment
    • Spontanremission, naturalistischer Verlauf einer Störung 
  • wait-list (heute hauptsächlich wg. ethischer Gründe!)
    • " + Erwartungseffekte 

aktive Kontrollgruppen 
  • Placebo
    • erhält alle unspezifischen Wirkelemente, aber nicht die spezifischen Elemente einer Intervention 
    • kontrolliert für Aufmerksamkeitszuwendung 
    • Problem: in Psychologie nicht so eindeutige Grenzen wie in Medizin --> durch effektive Wirkfaktoren einer PT (zB Empathie, therapeutische Beziehung) auch schon Effekte, die dann nicht "Placebo" genannt werden können!
    • besser: unspezifische/allgemeine Wirkfaktoren nennen!
  • TAU
    • so kann Patientenversorgung optimiert werden durch den vergleich einer neuen Intervention mit dem Goldstandard/zurzeit empfohlenen Verfahren
aktive KGs in Dismantling-Studien, in denen der angenomme Wirkfaktor variiert wird (zB: VT mit und ohne kognitive Elemente)

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

Randomisierung
- wozu
- Typen 
um system. Verzerrungen zu minimieren
damit Effekte entweder auf Intervention oder auf konfundierende Variablen rückführbar sind 

  • individualisierte Random.
    • besser bei großen Stichproben 
  • Cluster Randomisierung
  • stratifizierung / geschichtete Zufalssstichprobe 
    • bestimmte Eigenschaften in gleichen Verhältnissen in den Gruppen (zB Geschlecht)
  • computergestätzte Random. 
    • optimal 

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

statistische = klinische Signifikanz ?
nein
  • nur weil statistisch sig., heißt es nicht, dass es eine klinisch relevante Verbesserung gab 
  • subjektiv wahrgenomme bedeutsame Verbesserung der Symptomatik 
  • zB auch umgekehrt in Prävention möglich: Effekt zwar nicht stat. sig., aber subjektiv schon --> ökonomischer Effekt
  • Lösung:
    • Cut-off-Werte in Effekstärken: ab d=.5 klinisch bedeutsamer Effekt 
    • und in Erfolgsmaßen, also irgendwelchen Inventaren --> ab einem Wert wird der Patient als "gesund" klassifiziert

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

statistische Power
Fähigkeits eines Tests, einen tatsächlichen Effekt festzustellen  
WK, dass ein Test richtigerweise die Nullhypothese verwirft 

  • Komponenten
    • Stichprobengröße
    • Effektstärke
    • Alpha-Fehler /Niveau
    • und: Messfehler (Genauigkeit)
  • kleiner Effekt --> große Stichprobe gebraucht 

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

CONSORT
Qualitätskriterien/standards für PT-Studien 

  • KG, Randomisierung, adäquate stat. Power

  • reliable diagnostische und Messmethoden 
  • multimodale Erfolgserfassung und Definition mehrerer Zielgrößen/Outcomes
  • Diagnostik psych. Störung mit strukturierten Interviews 

  • Durchführung der Therapieform mit Manual --> konstant halten 
  • Ausmaß des Trainings d. Therapeuten 

  • Follow-Ups, prospektive Studie 
  • Drop-out-rate und stat. Umgang 
  • Effekstärken 

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

Outcome-Maße in der PTForschung 
Effekte psychotherapeutischer Interventionen werden darüber gemessen 
multimodal: verschiedene Ebenen, Methoden, Datenquellen 
müssen valide, reliabel, änderungsspezifisch sein 

primäres Outcome 
  • Symptomatik
  • störungsspezifische Maße und Symptombelastung 

sekundäre Outcomes
  • Ursachen/Prozessvariablen/Mediatoren, die aus Störungsmodellen abgeleitet werden können 
    • Prozessforschung --> Mediatoren (Wirkmechanismen), Moderatoren (Merkmale, von denen Erfolg abhängt)
  • Krankheitsfolgen (Lebensquali, Behandlungskosten)
  • Nebenwirkungen (Verschlechterung d. Symptomatik durch Problemaktualisierung)
  • Kostenperspektive (Verhältnis aufgewendete Ressourcen vs. Therapieerfolg)

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

ITT-Analyse 
vs.
Pre-Protokoll- / Completer-Analyse
ITT:
  • alle werden in Datenanalyse eingeschlossen, die anfangs die Intention geäußert haben, an der Intervention teilnehmen zu wollen 

Completer:
  • nur die werden eingeschlossen, die die Intervention komplett beenden 

Klinische Therapieforschung &-Verläufe

Phasen der Evaluation einer Therapieform 
Konzeptualisierung 
erste Pilot-Studien 
Wirksamkeitsstudien (RCTs) --> Goldstandard
Anwendung unter natürlichen Bedingungen, klinische Nützlichkeit 

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