Lernmaterialien für Human Factors an der International School of Management

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TESTE DEIN WISSEN

Systemische Betrachtung

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TESTE DEIN WISSEN

Individuum: Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Wachsamkeit, Stress

Gruppe/ Team: Kommunikation, Hierarchie, Durchführung von Standard Prozeduren

Organisation: Stellenwert von Sicherheit, Aufgabenverteilung, Verantwortlichkeiten, Zeiten

Technik: Benutzerfreundlichkeit, aufgabenangemessenheit

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Definition Sicherheit vs Zuverlässigkeit

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-> Zustand der störungsfreien und Gefahrenherden Funktion

-> dynamisches Nichtereignis: kontinuierliche Interaktion von Mitgliedern, Strukturen, regeln, Technologie

Zuverlässigkeit
- korrektheit (nach Vorgaben laufen)

- Robustheit (System kann Störungen ausgleichen)

- ausfallfreiheit (Sicherheit gegen Ausfall)

-> Zusammenhang Sicherheit und Zuverlässigkeit wird durch Komplexität des Gesamtsystems moderiert

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Theorie der normalen Katastrophen

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-> Definition von systemunfällen nach Anzahl und Art der betroffenen Einheiten im System

-> Entstehung: natürliche Konsequenz eines Systems das durch 1) viele komplexe Interaktionen und 2) enge Kopplungen gekennzeichnet ist

1) komplex vs lineare Interaktionen

- komplex: viele Rückkopplungen, Verzweigungen und Sprünge innerhalb des Prozesses führt zu unerwarteten Ergebnissen

- linear: gut sichtbare und Teil des normalen Ablaufes

2) eng vs lose gekoppelte Systeme

- eng: zeitlich, räumlich, funktional; keine Verzögerungen, invariable Abläufe, Ziel nur mit vorgegebener Strategie zu erreichen, Störungen haben große Auswirkungen

- lose: teile können einzeln funktionieren, Störungen können besser bearbeitet werden und wirken sich nicht gegenseitig aus

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Theorie der Organisationen mit hoher Zuverlässigkeit

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Ziel: Identifikation von System Eigenschaften, die es in besonders sicherheitsrelevanten Organisationen ermöglicht, trotz gefährdungspotential (High hazard), fehlerfrei zu operieren

Achtsames handeln (heedfulness): ständige Aktualisierung und Deutung von systemzuständen und Zusammenhängen, um frühzeitige und schwache Signale erklären und reagieren zu können

- Fehler Toleranz

- streben nach Flexibilität

- Sensibilität für betriebliche Abläufe

- Abneigung gegen vereinfachte Interpretation

Förderung: Belohnungen für melden von Fehlern, kontinuierliches überprüfen von sicherheitsstandards und ständiger Austausch

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Fehler vs Irrtümer

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Fehler: Abweichung von richtigem Verhalten oder gewünschten Handlungsziel

- nur bei menschlichen handeln (Maschinen machen keine Fehler!)

- setzt voraus dass das Wissen und können für richtiges handeln vorhanden war (≠ Irrtum)

Personenansatz: Fehler in menschlicher infoverarbeitung (Kontext und Aufgabe)

Systemansatz: unerwünschtes Ereignisse, Unfall oder Zwischenfall innerhalb eines soziotechnischen Systems, es müssen alle Ebenen untersucht werden

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Systemische sicht auf Fehler

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- Unfall innerhalb eines soziotechnischen Systems

- Vorbedingungen auf allen Ebenen untersuchen

- zusammenwirken von verschiedenen Entscheidungen Handlungen und Ereignissen auf vielen Ebenen

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Hindernisse für Systemische Sichtweise

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Fundamentaler Attributionsfehler: bei anderen auf Person, bei sich selbst auf Situation

Rückschaufehler (hindsight Bias): im Nachhinein denken dass man es hätte besser wissen können

Unvollständiges schließen: wenn jemand anderes gehandelt hätte, Ware es nicht passiert

Starke Betonung des freien Willens: persönliche Verantwortung

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Arbeitsprozessbezogene Klassifikation von Fehlern

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Systemisch: gleiches Auftreten unabhängig von der handelnden Person

Zufällig: verschiedene Ursachen nicht zu verhindern

Sporadisch: selten, treten ohne Muster auf, schwer zu entdecken

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Ironie der automation

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Automationen sollen entlasten und unterstützen und fuhren genau dadurch zu Überforderung und Katastrophe

2 Arten von Aufgaben:

1. monotone Beobachtung und Überwachung der automation

- für Überwachung, Vigilanz, ist Mensch nicht gut ausgestattet

- den Menschen einen Computer überwachen zu lassen macht auch keinen Sinn

2. Umgang mit katastrophalen Situationen, die schwer zu entdecken sind und die zu Überforderung sorgen

Ironie der automation: aufgrund der automation kennt Mensch sich zu wenig mit Maschinen aus und kann deswegen in kritischen Situationen nicht genügend Kompetenz zur Bewältigung der Krise hat

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Was bedeutet automation für die operateure

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Misstrauen in die automation

Mangelndes situationsbewusstsein bei Übernahme der Kontrolle durch den Menschen

Verlust von Fähigkeiten

Vigilanzeffekte: Ermüdung infolge unerlässlicher Bereitschaft auf definierte seltene Signale angemessen zu reagieren

Geminderte arbeitszufriedenheit

Vigilanz: psychological readiness to perceive and respond a process which, unlike attention, need not necessarily be consciously experienced

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Überwachungsaufgaben (supervisory Control)

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TESTE DEIN WISSEN

Planen was die automation machen soll

Plan mitteilen

Automation Überwachen

Eingreifen wenn nicht erwartungsgemäß

-> immer wenn nicht sicher dass automation mindestens so zuverlässig ist wie manuell

-> kritisch aufgrund der Monotonie

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Situationsbewusstsein (Endsley)

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TESTE DEIN WISSEN

Wahrnehmung: aller relevanten Informationen: wie verhält sich System?

Verständnis: der Bedeutung: warum verhält es sich so?

Vorhersage: der weiteren Entwicklung: wie wird es sich entwicklen?

-> Voraussetzung zur Bewältigung kritischer Situationen

SAGAT: Situation awareness global assessment technique = automation zufällig aussetzen, Befragung über Situation

SART: Situation awareness rating technique = einschätzen durch die nutzenden selbst

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Systemische Betrachtung

Individuum: Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Wachsamkeit, Stress

Gruppe/ Team: Kommunikation, Hierarchie, Durchführung von Standard Prozeduren

Organisation: Stellenwert von Sicherheit, Aufgabenverteilung, Verantwortlichkeiten, Zeiten

Technik: Benutzerfreundlichkeit, aufgabenangemessenheit

Definition Sicherheit vs Zuverlässigkeit

-> Zustand der störungsfreien und Gefahrenherden Funktion

-> dynamisches Nichtereignis: kontinuierliche Interaktion von Mitgliedern, Strukturen, regeln, Technologie

Zuverlässigkeit
- korrektheit (nach Vorgaben laufen)

- Robustheit (System kann Störungen ausgleichen)

- ausfallfreiheit (Sicherheit gegen Ausfall)

-> Zusammenhang Sicherheit und Zuverlässigkeit wird durch Komplexität des Gesamtsystems moderiert

Theorie der normalen Katastrophen

-> Definition von systemunfällen nach Anzahl und Art der betroffenen Einheiten im System

-> Entstehung: natürliche Konsequenz eines Systems das durch 1) viele komplexe Interaktionen und 2) enge Kopplungen gekennzeichnet ist

1) komplex vs lineare Interaktionen

- komplex: viele Rückkopplungen, Verzweigungen und Sprünge innerhalb des Prozesses führt zu unerwarteten Ergebnissen

- linear: gut sichtbare und Teil des normalen Ablaufes

2) eng vs lose gekoppelte Systeme

- eng: zeitlich, räumlich, funktional; keine Verzögerungen, invariable Abläufe, Ziel nur mit vorgegebener Strategie zu erreichen, Störungen haben große Auswirkungen

- lose: teile können einzeln funktionieren, Störungen können besser bearbeitet werden und wirken sich nicht gegenseitig aus

Theorie der Organisationen mit hoher Zuverlässigkeit

Ziel: Identifikation von System Eigenschaften, die es in besonders sicherheitsrelevanten Organisationen ermöglicht, trotz gefährdungspotential (High hazard), fehlerfrei zu operieren

Achtsames handeln (heedfulness): ständige Aktualisierung und Deutung von systemzuständen und Zusammenhängen, um frühzeitige und schwache Signale erklären und reagieren zu können

- Fehler Toleranz

- streben nach Flexibilität

- Sensibilität für betriebliche Abläufe

- Abneigung gegen vereinfachte Interpretation

Förderung: Belohnungen für melden von Fehlern, kontinuierliches überprüfen von sicherheitsstandards und ständiger Austausch

Fehler vs Irrtümer

Fehler: Abweichung von richtigem Verhalten oder gewünschten Handlungsziel

- nur bei menschlichen handeln (Maschinen machen keine Fehler!)

- setzt voraus dass das Wissen und können für richtiges handeln vorhanden war (≠ Irrtum)

Personenansatz: Fehler in menschlicher infoverarbeitung (Kontext und Aufgabe)

Systemansatz: unerwünschtes Ereignisse, Unfall oder Zwischenfall innerhalb eines soziotechnischen Systems, es müssen alle Ebenen untersucht werden

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Systemische sicht auf Fehler

- Unfall innerhalb eines soziotechnischen Systems

- Vorbedingungen auf allen Ebenen untersuchen

- zusammenwirken von verschiedenen Entscheidungen Handlungen und Ereignissen auf vielen Ebenen

Hindernisse für Systemische Sichtweise

Fundamentaler Attributionsfehler: bei anderen auf Person, bei sich selbst auf Situation

Rückschaufehler (hindsight Bias): im Nachhinein denken dass man es hätte besser wissen können

Unvollständiges schließen: wenn jemand anderes gehandelt hätte, Ware es nicht passiert

Starke Betonung des freien Willens: persönliche Verantwortung

Arbeitsprozessbezogene Klassifikation von Fehlern

Systemisch: gleiches Auftreten unabhängig von der handelnden Person

Zufällig: verschiedene Ursachen nicht zu verhindern

Sporadisch: selten, treten ohne Muster auf, schwer zu entdecken

Ironie der automation

Automationen sollen entlasten und unterstützen und fuhren genau dadurch zu Überforderung und Katastrophe

2 Arten von Aufgaben:

1. monotone Beobachtung und Überwachung der automation

- für Überwachung, Vigilanz, ist Mensch nicht gut ausgestattet

- den Menschen einen Computer überwachen zu lassen macht auch keinen Sinn

2. Umgang mit katastrophalen Situationen, die schwer zu entdecken sind und die zu Überforderung sorgen

Ironie der automation: aufgrund der automation kennt Mensch sich zu wenig mit Maschinen aus und kann deswegen in kritischen Situationen nicht genügend Kompetenz zur Bewältigung der Krise hat

Was bedeutet automation für die operateure

Misstrauen in die automation

Mangelndes situationsbewusstsein bei Übernahme der Kontrolle durch den Menschen

Verlust von Fähigkeiten

Vigilanzeffekte: Ermüdung infolge unerlässlicher Bereitschaft auf definierte seltene Signale angemessen zu reagieren

Geminderte arbeitszufriedenheit

Vigilanz: psychological readiness to perceive and respond a process which, unlike attention, need not necessarily be consciously experienced

Überwachungsaufgaben (supervisory Control)

Planen was die automation machen soll

Plan mitteilen

Automation Überwachen

Eingreifen wenn nicht erwartungsgemäß

-> immer wenn nicht sicher dass automation mindestens so zuverlässig ist wie manuell

-> kritisch aufgrund der Monotonie

Situationsbewusstsein (Endsley)

Wahrnehmung: aller relevanten Informationen: wie verhält sich System?

Verständnis: der Bedeutung: warum verhält es sich so?

Vorhersage: der weiteren Entwicklung: wie wird es sich entwicklen?

-> Voraussetzung zur Bewältigung kritischer Situationen

SAGAT: Situation awareness global assessment technique = automation zufällig aussetzen, Befragung über Situation

SART: Situation awareness rating technique = einschätzen durch die nutzenden selbst

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