Ausschlüsse in der Unfallversicherung: Wann dein Schutz nicht zahlt

Risikoausschlüsse sind Klauseln in den Versicherungsbedingungen, die den Versicherungsschutz für bestimmte Unfallursachen oder Gesundheitsschäden entziehen, obwohl die grundsätzlichen Voraussetzungen für eine Invaliditätsleistung erfüllt sind. Versicherer unterscheiden dabei zwischen ausgeschlossenen Unfällen und ausgeschlossenen Gesundheitsschäden. In der Praxis berufen sich Versicherer oft sehr schnell auf einen Ausschluss, um nicht zahlen zu müssen.

Für dich bedeutet das: Auch wenn ein Unfall vorliegt und ein Gesundheitsschaden eingetreten ist, kann die Leistung verweigert werden, wenn ein Ausschlusstatbestand greift. Im Zweifel solltest du eine Ablehnung immer rechtlich prüfen lassen, denn nicht jeder vom Versicherer behauptete Ausschluss hält einer Überprüfung stand.

Die gesetzliche Unfallversicherung ist eine Pflichtversicherung, deren Beiträge dein Arbeitgeber übernimmt. Sie deckt Arbeitsunfälle, Wegeunfälle, Berufskrankheiten sowie Unfälle in Schule, Universität oder Kindergarten ab. Die private Unfallversicherung zahlst du selbst und sie schützt dich in der Freizeit, im Haushalt, im Urlaub und in allen nicht beruflichen Situationen.

Die Ausschlusskataloge unterscheiden sich deutlich. Während die gesetzliche Unfallversicherung vor allem bei vorsätzlichen Straftaten und privaten Unfällen ohne Bezug zur Arbeit nicht leistet, enthält die private Unfallversicherung umfangreiche Ausschlüsse etwa für Bewusstseinsstörungen, Kriegsereignisse und bestimmte Gesundheitsschäden. Für Studierende ist der Schutz über die gesetzliche Unfallversicherung während der Universität und auf direkten Wegen dorthin beitragsfrei, für alles andere brauchst du eine private Absicherung.

Die privaten Versicherungsbedingungen enthalten einen Katalog von Unfallursachen, bei denen von vornherein kein Versicherungsschutz besteht. Dazu zählen Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, Unfälle bei vorsätzlicher Straftat sowie Unfälle durch Kriegs- und Bürgerkriegsereignisse. Auch Unfälle als Pilot oder Besatzungsmitglied eines Luftfahrzeugs, die Teilnahme an Rennen mit Motorfahrzeugen und Unfälle durch Kernenergie sind ausgeschlossen.

Versichert bleibst du dagegen in vielen Randbereichen. Als Flugpassagier genießt du Schutz, ebenso als Zuschauer einer Rennveranstaltung. Befindest du dich auf Reisen und wirst dort von Kriegs- oder Bürgerkriegsereignissen überrascht, besteht in der Regel Versicherungsschutz.

Eine Bewusstseinsstörung liegt vor, wenn du in deiner Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit so beeinträchtigt bist, dass du den Anforderungen der konkreten Gefahrenlage nicht mehr gewachsen bist. Als Ursachen kommen epileptische Anfälle, Medikamente, Drogenkonsum oder Alkoholkonsum infrage. Sobald in einem Arztbericht eine Alkoholisierung festgestellt ist, lehnen Versicherer häufig ab.

Entscheidend ist immer deine persönliche Verfassung und die konkrete Unfallsituation. Es gibt keine starre Blutalkoholgrenze in der privaten Unfallversicherung. Die 1,1-Promille-Grenze aus dem Straßenverkehr gilt nicht automatisch für Unfälle außerhalb des Straßenverkehrs. Es ist rechtlich ein Unterschied, ob du mit 1,2 Promille Auto fährst oder eine Treppe hinaufsteigst. In einem konkreten Fall stürzte ein Mann nach einem Dorffest mit 1,6 Promille auf einer Treppe und wurde querschnittsgelähmt. Der Versicherer zahlte nach rechtlicher Prüfung 65.000 Euro, weil keine alkoholtypischen Ausfallerscheinungen nachweisbar waren.

Dazu gehören Schäden an Bandscheiben, Blutungen aus inneren Organen und Gehirnblutungen. Diese Ausschlüsse gelten jedoch nicht, wenn der jeweilige Gesundheitsschaden überwiegend durch einen Unfall verursacht wurde.

Ebenfalls ausgeschlossen sind Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe, etwa durch Piercings oder Tattoos. Erfolgen Heilmaßnahmen oder Eingriffe jedoch aufgrund eines versicherten Unfalls, besteht Versicherungsschutz. Bei ärztlichen Behandlungsfehlern greift der Ausschluss nicht, wenn völlig unverständliche medizinische Maßnahmen ergriffen wurden oder untypische Kausalverläufe vorlagen.

Ein Bandscheibenvorfall wird in der Regel nicht vom Versicherungsschutz umfasst, weil er oft auf degenerative Vorschäden zurückgeht. Ereignet sich der Bandscheibenvorfall jedoch als Folge eines schweren Sturzes, kann eine Leistung aus der privaten Unfallversicherung zu beanspruchen sein. Die Abgrenzung zwischen unfallbedingter und anlagebedingter Ursache ist in der Praxis sehr schwierig.

Da die Folgen von Gesundheitsschäden an der Wirbelsäule oft mit hohen Invaliditätsleistungen einhergehen, lehnen Versicherer häufig pauschal ab. Du musst nachweisen, dass der Unfall überwiegend die Ursache für den Bandscheibenschaden war. Bei einer Ablehnung lohnt sich die Prüfung durch einen spezialisierten Rechtsanwalt für private Unfallversicherung.

In allen Versicherungsbedingungen befindet sich ein Ausschluss für Unfälle im Zusammenhang mit Kriegen und Bürgerkriegen. Der Hintergrund ist einfach: Sollte in Deutschland ein Krieg oder Bürgerkrieg ausbrechen, gäbe es eine Vielzahl von Opfern. Für die Versicherer wären die Schäden nicht mehr kalkulierbar.

Ausnahmen bestehen in der Regel, wenn du dich auf Reisen befindest und dort von Kriegs- oder Bürgerkriegsereignissen überrascht wirst. Wer freiwillig in ein Kriegsgebiet reist, wird nicht überrascht. Die Ausnahme vom Ausschluss gilt dann nicht.

Kein Versicherungsschutz besteht für Unfälle, die dir dadurch zustoßen, dass du eine vorsätzliche Straftat begehst. Ordnungswidrigkeiten sind hiervon nicht erfasst. Der Ausschluss greift zum Beispiel beim Fahren mit einem nicht versicherten Kraftfahrzeug, da dies eine Straftat darstellt.

Teilnehmer an Rennen mit Motorfahrzeugen genießen ebenfalls keinen Versicherungsschutz. Teilnehmer sind Fahrer, Beifahrer oder Insassen des Motorfahrzeugs, auch bei dazugehörigen Übungsfahrten. Zuschauer einer Rennveranstaltung fallen nicht unter den Ausschluss.

Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen umfassen vor allem den Komplex der ärztlichen Behandlungsfehler. Per Definition liegen hier Unfälle im Sinne der privaten Unfallversicherung vor, doch darauf beruhende Schäden sind aufgrund des Risikoausschlusses nicht mitversichert. Der Ausschluss greift jedoch nicht, wenn völlig unverständliche medizinische Maßnahmen ergriffen wurden oder es zu untypischen Kausalverläufen gekommen ist.

Eingriffe am eigenen Körper sind ebenfalls ausgeschlossen, unabhängig davon, ob du sie selbst oder eine dritte Person vornimmst. Gesundheitsschäden durch Piercings oder Tattoos fallen unter den Risikoausschluss. Stolpert ein Arzt bei einer Operation und verletzt dich dabei, kann sich der Unfallversicherer dagegen kaum auf den Ausschluss berufen.

Du als versicherte Person musst nachweisen, dass ein Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen vorliegt und dass durch den Unfall ein Gesundheitsschaden eingetreten ist. Der Versicherer muss dagegen nachweisen, dass ein Risikoausschluss vorliegt und dass dieser ursächlich für den Unfall oder den Gesundheitsschaden war.

Bei Bandscheibenschäden trägst du eine besondere Beweislast: Du musst belegen, dass der Unfall überwiegend die Ursache für den Schaden war. Gelingt dir das nicht, verlierst du im Zweifel den Prozess.

Ein häufiger Fehler ist die Annahme, dass eine Promillegrenze von 1,1 auch außerhalb des Straßenverkehrs gilt. Tatsächlich gibt es in der privaten Unfallversicherung keine starre Blutalkoholgrenze.

Weitere Fehler sind, bei Bandscheibenschäden nicht nachzuweisen, dass der Unfall überwiegend die Ursache war, oder die Ausnahme für Kriegsereignisse auf Reisen nicht zu kennen. Bei Zweifeln solltest du immer einen spezialisierten Rechtsanwalt für private Unfallversicherung kontaktieren, bevor du eine Ablehnung akzeptierst.