Selbstbeteiligung in der gesetzlichen Krankenversicherung: So funktionieren Zuzahlungen und Wahltarife

Stattdessen wird dein Eigenanteil immer dann fällig, wenn du eine konkrete Leistung in Anspruch nimmst. Die korrekte Bezeichnung dafür ist Zuzahlung oder Eigenanteil.

Diese Zuzahlungen werden entweder prozentual oder als fester Eurobetrag berechnet, manchmal auch in Kombination. Du zahlst sie direkt bei der Apotheke, dem Krankenhaus oder dem Leistungserbringer. Die Höhe hängt von der jeweiligen Leistung ab und ist gesetzlich festgelegt.

Eine pauschale jährliche Selbstbeteiligung wie in der privaten Krankenversicherung gibt es in der GKV nicht.

Bei Medikamenten und Verbandmitteln zahlst du 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Die Zuzahlung ist auf die tatsächlichen Kosten des Mittels begrenzt und wird direkt bei Abgabe in der Apotheke fällig. Kostet ein Antibiotikum beispielsweise 15 Euro, zahlst du 5 Euro dazu.

Für Heilmittel wie Physiotherapie, Logopädie oder Ergotherapie gilt eine andere Regel. Du zahlst 10 Prozent der entstehenden Kosten plus eine Pauschale von 10 Euro pro Verordnung. Eine Verordnung umfasst meist sechs Behandlungen.

• Bei Krankengymnastik mit Gesamtkosten von 156,72 Euro für sechs Behandlungen zahlst du 15,67 Euro plus 10 Euro Pauschale.
• Die Pauschale von 10 Euro fällt bei jeder neuen Verordnung erneut an, auch bei Folgeverordnungen.
• Reine Arztbesuche ohne Verordnung lösen in der Regel keine Zuzahlung aus.

Bei einmaligen Hilfsmitteln wie Kompressionsstrümpfen, Prothesen oder Rollstühlen zahlst du 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Ein Paar Kompressionsstrümpfe für etwa 60 Euro kostet dich also 6 Euro Eigenanteil. Bei teuren Geräten wie einem CPAP-Gerät für 600 Euro bleibt es bei maximal 10 Euro.

Für Verbrauchshilfsmittel wie Stomaartikel, Spritzen oder Kanülen gilt eine monatliche Deckelung. Du zahlst 10 Prozent der Kosten pro Packung, maximal jedoch 10 Euro pro Hilfsmittel und Monat. Bei einem Monatsbedarf an Stomabeuteln von etwa 120 Euro sind das höchstens 10 Euro.

Fahrkosten zur medizinisch notwendigen Behandlung werden ebenfalls mit 10 Prozent bezuschusst, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro pro Fahrt. Die Zuzahlung gilt pro Fahrt, also für Hin- und Rückweg getrennt. Bei fünf Chemotherapie-Terminen im Monat mit Taxifahrten für je 20 Euro zahlst du zehnmal 5 Euro, insgesamt 50 Euro.

Diese Zuzahlung ist auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt. Alle weiteren Tage im selben Jahr sind für dich kostenfrei.

Ein Aufenthalt von 14 Tagen bedeutet also eine Zuzahlung von 140 Euro. Liegst du später im selben Jahr erneut im Krankenhaus, werden die Tage weitergezählt, bis die 28-Tage-Grenze erreicht ist. Danach fallen keine weiteren Zuzahlungen mehr an.

Nach 28 Tagen im selben Kalenderjahr bist du von der Krankenhauszuzahlung befreit.

Sie liegt bei 2 Prozent deines jährlichen Bruttoeinkommens. Für chronisch Kranke, die mindestens ein Jahr in Behandlung sind, gilt eine reduzierte Grenze von 1 Prozent.

Du sammelst alle Belege über geleistete Zuzahlungen, zum Beispiel für Medikamente, Heilmittel, Hilfsmittel, Fahrkosten und Krankenhausaufenthalte. Sobald deine Zuzahlungen die Belastungsgrenze überschreiten, kannst du bei deiner Krankenkasse eine Befreiung für den Rest des Jahres beantragen. Die zu viel gezahlten Beträge werden dir erstattet.

• Berechne deine persönliche Belastungsgrenze anhand deines Bruttoeinkommens.
• Reiche die Belege gesammelt bei deiner Krankenkasse ein.
• Die Krankenkasse prüft den Antrag und erstattet überzahlte Beträge.

Die Ersparnis darf maximal 20 Prozent deines Jahresbeitrags ausmachen und nicht mehr als 600 Euro betragen.

Den Selbstbehalt legt jede Krankenkasse selbst fest. Er kann je nach Tarif zwischen 100 Euro und über 2.000 Euro pro Jahr liegen. Vorsorgeuntersuchungen, Präventionsleistungen und Behandlungen von mitversicherten Kindern werden in der Regel nicht auf den Selbstbehalt angerechnet.

Manche Kassen bieten den Selbstbehalttarif nur in Kombination mit dem Kostenerstattungsverfahren an. Dabei zahlst du zunächst selbst und rechnest dann mit der Krankenkasse ab. Wer das nicht möchte, sollte eine Kasse mit Selbstbehalttarif ohne diese Pflicht wählen.

Bleibst du gesund, sparst du Beitrag. Im Fall teurer Behandlungen zahlst du drauf. Ein gesunder Angestellter mit 3.000 Euro Jahresbeitrag und 1.000 Euro Selbstbehalt spart 600 Euro Prämie, zahlt bei einem Beinbruch aber 1.000 Euro selbst.

Der Tarif eignet sich vor allem für Menschen, die selten medizinische Leistungen in Anspruch nehmen und den Selbstbehalt im Ernstfall tragen können. Wer regelmäßig Medikamente benötigt oder eine Operation plant, fährt mit dem Normaltarif meist besser.

• Geeignet: Du bist gesund, hast ein regelmäßiges Einkommen und möchtest deinen Beitrag aktiv senken.
• Ungeeignet: Du hast eine chronische Erkrankung, planst eine stationäre Behandlung oder möchtest keine Vorleistungen zahlen.
• Prüfe genau, welche Leistungen auf den Selbstbehalt angerechnet werden und welche ausgenommen sind.

Sie wird als jährlicher Betrag vereinbart und kann absolut, prozentual oder gemischt ausgestaltet sein. Die Höhe ist tarifabhängig und kann mehrere tausend Euro pro Jahr betragen.

In der GKV zahlst du dagegen leistungsbezogene Zuzahlungen pro Inanspruchnahme. Die Höhe ist gesetzlich festgelegt und durch die Belastungsgrenze gedeckelt. In der PKV wird die Selbstbeteiligung bei der Beitragskalkulation berücksichtigt und kann den Beitrag deutlich senken.

Der wesentliche Unterschied: In der GKV zahlst du pro Leistung, in der PKV einen Jahresbetrag.

Ein häufiger Fehler ist, die Befreiung von der Zuzahlung nicht zu beantragen, obwohl die Belastungsgrenze überschritten wurde. Die zu viel gezahlten Beträge verfallen nicht automatisch, sondern müssen aktiv zurückgefordert werden.

Bei Wahltarifen mit Selbstbehalt unterschätzen viele das Risiko. Sie prüfen nicht, welche Leistungen auf den Selbstbehalt angerechnet werden, oder übersehen, dass manche Tarife an das Kostenerstattungsverfahren gekoppelt sind. Auch die maximale Prämie von 600 Euro wird oft nicht mit dem möglichen Selbstbehalt abgeglichen.

• Du beantragst die Zuzahlungsbefreiung nicht, obwohl du die Belastungsgrenze überschritten hast.
• Du wählst einen Selbstbehalttarif, ohne die Bedingungen und den maximalen Selbstbehalt zu prüfen.
• Du rechnest Vorsorgeuntersuchungen fälschlich auf den Selbstbehalt an, obwohl sie ausgenommen sind.
• Du vergleichst bei einem Kassenwechsel nur den Beitrag, nicht aber die Höhe des Selbstbehalts.

Du bist verpflichtet, Zuzahlungen bei Inanspruchnahme von Leistungen zu leisten. Gleichzeitig hast du das Recht, bei Überschreiten der Belastungsgrenze eine Befreiung zu beantragen und zu viel gezahlte Beträge erstattet zu bekommen.

Bei Wahltarifen mit Selbstbehalt solltest du die Vertragsbedingungen genau lesen. Achte darauf, welche Leistungen ausgenommen sind und ob das Kostenerstattungsverfahren verpflichtend ist. Sammle alle Belege über Zuzahlungen, um deine Belastungsgrenze nachweisen zu können.

• Sammle alle Belege über Zuzahlungen für Medikamente, Heilmittel, Hilfsmittel, Fahrkosten und Krankenhausaufenthalte.
• Prüfe jährlich, ob du die Belastungsgrenze von 2 Prozent oder 1 Prozent bei chronischer Krankheit überschritten hast.
• Beantrage bei Überschreiten der Belastungsgrenze die Befreiung bei deiner Krankenkasse.
• Lies bei Wahltarifen mit Selbstbehalt genau, welche Leistungen auf den Selbstbehalt angerechnet werden.
• Vergleiche bei Selbstbehalttarifen nicht nur die Prämie, sondern auch den maximalen Selbstbehalt und die Vertragsbedingungen.