Ausschlüsse in der Unfallzusatzversicherung: Wann dein Schutz nicht greift

Risikoausschlüsse sind Klauseln in den Versicherungsbedingungen, die bestimmte Unfallursachen oder Gesundheitsschäden vom Versicherungsschutz ausnehmen. Sie wirken nur, wenn die Voraussetzungen für eine Invaliditätsleistung grundsätzlich erfüllt sind. Der Versicherer muss sich nicht auf einen Ausschluss berufen, wenn schon kein versicherter Unfall vorliegt.

Für dich bedeutet das: Selbst wenn du einen Unfall erleidest und einen dauerhaften Gesundheitsschaden davonträgst, kann die Leistung entfallen, wenn ein Ausschlussgrund greift. Ausschlüsse sind jedoch eng auszulegen. Die Beweislast für das Vorliegen eines Ausschlusses trägt der Versicherer, nicht du.

Ein Ausschluss ist keine automatische Leistungsverweigerung, sondern eine Klausel, die der Versicherer konkret nachweisen muss.

Die Versicherungsbedingungen trennen typischerweise zwischen ausgeschlossenen Unfallereignissen und ausgeschlossenen Gesundheitsschäden. Bei den Unfallereignissen geht es um die Umstände, unter denen sich der Unfall ereignet hat. Nicht jede riskante Tätigkeit führt automatisch zum Verlust des Versicherungsschutzes.

Flugpassagiere bleiben in der Regel versichert, auch wenn Unfälle als Führer eines Luftfahrzeugs ausgeschlossen sind. Zuschauer bei Rennveranstaltungen fallen ebenfalls nicht unter den Ausschluss für die Teilnahme an Rennen mit Motorfahrzeugen. Bei Unfällen durch Kernenergie kommt es auf die konkrete Klausel im Vertrag an.

• Unfälle durch Geistes- und Bewusstseinsstörungen sind ausgeschlossen.
• Unfälle bei vorsätzlicher Straftat sind ausgeschlossen.
• Kriegs- und Bürgerkriegsereignisse sind ausgeschlossen, mit Ausnahme für überraschte Reisende.
• Unfälle als Führer eines Luftfahrzeugs oder Luftsportgeräts sind ausgeschlossen.
• Die Teilnahme an Rennen mit Motorfahrzeugen ist ausgeschlossen, nicht aber das Zuschauen.
• Unfälle durch Kernenergie sind ausgeschlossen.

Eine Bewusstseinsstörung liegt vor, wenn du in deiner Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit so beeinträchtigt bist, dass du den Anforderungen der konkreten Gefahrenlage nicht mehr gewachsen bist. Ursachen können Alkohol, Drogen, Medikamente oder gesundheitliche Beeinträchtigungen wie epileptische Anfälle sein. Der Ausschluss ist in der Praxis besonders häufig, weil Versicherer bei einem entsprechenden Arztbericht schnell ablehnen.

Entscheidend ist nicht allein der Promillewert. Es gibt keine feste Grenze, ab der der Versicherungsschutz automatisch entfällt. Außerhalb des Straßenverkehrs greift der Ausschluss nicht automatisch bei 1,1 Promille, denn die Rechtsprechung zur absoluten Fahruntüchtigkeit lässt sich nicht ohne weiteres auf andere Situationen übertragen. Maßgeblich sind deine Trinkgewohnheiten, dein persönliches Befinden und die konkreten Umstände des Unfalls.

Es gibt keine feste Promillegrenze für den Ausschluss bei Bewusstseinsstörungen.

Der Ausschluss für vorsätzliche Straftaten greift, wenn du den Unfall dadurch erleidest, dass du eine vorsätzliche Straftat begehst. Ordnungswidrigkeiten sind davon nicht erfasst. Ein Beispiel ist das Fahren mit einem nicht versicherten Kraftfahrzeug, das nach dem Pflichtversicherungsgesetz eine Straftat darstellt.

Kriegs- und Bürgerkriegsereignisse sind ausgeschlossen, weil die Schäden für Versicherer nicht kalkulierbar wären. Eine Ausnahme gilt, wenn du auf Reisen von Kriegsereignissen überrascht wirst. Wer freiwillig in ein Kriegsgebiet reist, ist nicht geschützt. Unfälle als Führer eines Luftfahrzeugs oder Luftsportgeräts sind ebenfalls ausgeschlossen, Flugpassagiere bleiben dagegen versichert.

Wer freiwillig in ein Kriegsgebiet reist, verliert den Versicherungsschutz für dort erlittene Unfälle.

Schäden an Bandscheiben sowie Blutungen aus inneren Organen und Gehirnblutungen sind in vielen Tarifen ausgeschlossen. Die Ausnahme greift, wenn diese Gesundheitsschäden überwiegend durch einen Unfall verursacht wurden. Ein Bandscheibenvorfall nach einem schweren Sturz kann also versichert sein, während ein Bandscheibenvorfall ohne klares Unfallereignis in der Regel nicht abgedeckt ist.

Die Abgrenzung ist oft schwierig, weil Versicherer bei Wirbelsäulenschäden pauschal ablehnen. Da die Folgen solcher Gesundheitsschäden häufig mit hohen Invaliditätsleistungen verbunden sind, lohnt sich eine genaue Prüfung. Auch Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe sind ausgeschlossen, es sei denn, die Heilmaßnahme erfolgte aufgrund eines versicherten Unfalls.

Bandscheibenschäden sind versichert, wenn sie überwiegend durch einen Unfall verursacht wurden.

Du musst nachweisen, dass ein Unfall im Sinne der Bedingungen vorliegt und ein Gesundheitsschaden eingetreten ist. Der Versicherer muss dagegen beweisen, dass ein Ausschlussgrund vorliegt.

Gelingt dem Versicherer dieser Nachweis nicht, bleibt der Versicherungsschutz bestehen. Bei unklarer Beweislage solltest du einen spezialisierten Rechtsanwalt für private Unfallversicherung kontaktieren, bevor du eine Ablehnung akzeptierst.

Der Versicherer trägt die Beweislast für das Vorliegen eines Ausschlussgrundes.

Versicherer behaupten oft vorschnell das Vorliegen eines Ausschlusses, um nicht zahlen zu müssen. Dabei sind Ausschlüsse eng auszulegen und die Beweislast liegt beim Versicherer.

Ein weiterer Fehler ist die Annahme, es gebe eine feste Promillegrenze. Auch die Unterschätzung von Medikamenten als Auslöser einer Bewusstseinsstörung kann zu falschen Erwartungen führen. Wer freiwillig in ein Kriegsgebiet reist, verliert den Schutz, und wer glaubt, Bandscheibenschäden seien nie versichert, übersieht die Ausnahme bei überwiegend unfallbedingter Ursache.

• Du akzeptierst eine Ablehnung ohne Prüfung, ob der Ausschluss wirklich erfüllt ist.
• Du verlässt dich auf eine feste Promillegrenze, obwohl es keine gibt.
• Du unterschätzt, dass auch Medikamente eine Bewusstseinsstörung auslösen können.
• Du reist freiwillig in ein Kriegsgebiet und erwartest Versicherungsschutz.
• Du gehst davon aus, dass Bandscheibenschäden nie versichert sind, obwohl eine Ausnahme bei überwiegend unfallbedingter Ursache besteht.

Nimm dir die Police zur Hand und suche gezielt nach dem Abschnitt zu Ausschlüssen oder Risikoausschlüssen. Achte darauf, ob Unfälle durch Bewusstseinsstörungen, Straftaten, Krieg oder Luftverkehr ausgeschlossen sind und welche Gesundheitsschäden genannt werden.

Prüfe auch, ob es Ausnahmen vom Ausschluss gibt, etwa bei überwiegend unfallbedingter Ursache. Dokumentiere bei einem Unfall alle Umstände, die gegen einen Ausschluss sprechen, damit du im Streitfall Belege hast.

• Suche im Vertrag nach dem Abschnitt Ausschlüsse oder Risikoausschlüsse.
• Prüfe, ob Unfälle durch Bewusstseinsstörungen ausgeschlossen sind.
• Achte auf Klauseln zu Straftaten, Krieg und Luftverkehr.
• Lies nach, welche Gesundheitsschäden ausgeschlossen sind.
• Kläre, ob es Ausnahmen vom Ausschluss gibt, etwa bei überwiegend unfallbedingter Ursache.
• Dokumentiere bei einem Unfall alle Umstände, die gegen einen Ausschluss sprechen.

Lass dir die Ablehnung schriftlich geben und prüfe, ob der genannte Ausschlussgrund in deinen Bedingungen steht. Sammle Arztberichte, Zeugenaussagen und Fotos, die gegen das Vorliegen des Ausschlusses sprechen.

Lege schriftlich Widerspruch ein und fordere den Versicherer auf, den Ausschluss konkret zu belegen. Bei Zweifeln oder hohen Invaliditätsleistungen solltest du einen spezialisierten Rechtsanwalt für private Unfallversicherung kontaktieren, der die Erfolgsaussichten einschätzen kann.

Ein spezialisierter Rechtsanwalt kann prüfen, ob der Versicherer den Ausschluss zu Unrecht geltend macht.

Die finanzielle Lücke ist oft größer als gedacht, weil Invaliditätsleistungen, Umbaukosten und Verdienstausfall zusammenkommen. Wer die Ausschlüsse in seiner Police nicht kennt, überschätzt seine Absicherung.

Die folgenden Werte sind Schätzungen und hängen vom Einzelfall ab. Sie zeigen, warum du Ausschlüsse in deiner Police kennen solltest, bevor du auf die Leistung angewiesen bist.

• Invaliditätsleistung bei 50 Prozent Invalidität: 50.000 bis 100.000 EUR
• Umbaukosten für barrierefreies Wohnen: 10.000 bis 50.000 EUR
• Verdienstausfall bei längerer Arbeitsunfähigkeit: 20.000 bis 60.000 EUR pro Jahr
• Rehabilitation und Therapie: 5.000 bis 20.000 EUR