Private Krankenversicherung: Wann zahlt sie?

Deine private Krankenversicherung zahlt, wenn eine Krankheit vorliegt und die Behandlung geeignet ist, diese Krankheit zu erkennen, zu heilen oder zu lindern. Die Maßnahme muss von der Fachwelt als erfolgversprechend angesehen werden. Das gilt für schulmedizinisch anerkannte Verfahren ebenso wie für neue Methoden, die sich in der Praxis bewährt haben.

Die PKV darf eine Erstattung nicht allein deshalb ablehnen, weil eine Behandlung weniger wirtschaftlich ist als eine andere. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine spätere Kürzung deines Versicherungsschutzes ausgeschlossen. Weder der Versicherer noch der Gesetzgeber dürfen deinen Vertrag nachträglich zu deinen Lasten ändern.

Bei neuen Arzneimitteln oder innovativen Diagnoseverfahren kann der Versicherer die Erstattung auf den Betrag beschränken, den er für eine schulmedizinische Behandlung gezahlt hätte. In diesen Fällen ist es möglich, dass nicht alle Kosten erstattet werden. Kläre deshalb vor Behandlungsbeginn mit deinem Versicherer, welche Kosten übernommen werden.

Voraussetzung für die Erstattung ist eine korrekte Rechnung, die den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) entspricht. Prüfe vor dem Einreichen, ob alle aufgeführten Leistungen tatsächlich erbracht wurden.

Bei Unstimmigkeiten mit der behandelnden Person kannst du dich an die Bundes- oder Landesärztekammern wenden. Sie haben die Fachaufsicht über die Ärzteschaft und sind Ansprechpartner für Patientenanliegen. Dein Versicherer prüft die Rechnung ebenfalls auf formale Fehler und medizinische Notwendigkeit.

• Du lässt dich bei einer Ärztin, einem Arzt oder in einem Krankenhaus deiner Wahl behandeln.
• Du erhältst eine Rechnung nach GOÄ oder GOZ und prüfst sie auf Richtigkeit.
• Du reichst die Rechnung bei deiner privaten Krankenversicherung ein, viele Versicherer bieten dafür Apps oder Online-Portale an.
• Der Versicherer prüft die Rechnung und erstattet die vertraglich vereinbarten Kosten.

Dein Versicherer kann die Zahlung kürzen oder ablehnen, wenn eine Rechnung nicht den Vorgaben der GOÄ oder GOZ entspricht. Auch Leistungen, die nicht in deinem Versicherungsschein oder den Tarifbedingungen vereinbart sind, werden nicht erstattet. Bei neuen Behandlungsmethoden darf der Versicherer die Erstattung auf den Betrag einer schulmedizinischen Alternative beschränken.

Für Behandlungen in einer gemischten Krankenanstalt, die neben üblichen Krankenhausbehandlungen auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlungen anbietet, brauchst du vorab eine schriftliche Kostenzusage. Ohne diese Zusage muss der Versicherer die Kosten nicht erstatten. Im Notfall ist eine vorherige Zusage selbstverständlich nicht erforderlich.

Lehnt der Versicherer eine Erstattung ab, muss er zumindest die unstrittigen Teile einer Rechnung erstatten. Bei formalen Fehlern hast du einen Rückforderungsanspruch gegenüber dem Rechnungssteller, wenn du die Rechnung bereits beglichen hast.

Das schützt dich vor unerwarteten Eigenanteilen. Dein Versicherer kann dir gegebenenfalls auch eine alternative Behandlung aufzeigen, die in deinem Tarif abgedeckt ist.

Eine schriftliche Kostenzusage ist in bestimmten Fällen sogar Voraussetzung für die Erstattung. Das gilt vor allem für Behandlungen in gemischten Krankenanstalten, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlungen anbieten. Ohne vorherige Zusage muss der Versicherer diese Kosten nicht übernehmen.

• Vor einer Behandlung in einer gemischten Krankenanstalt, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlungen anbietet.
• Bei neuen oder innovativen Diagnose- und Behandlungsmethoden, deren Erstattung unklar ist.
• Wenn unklar ist, ob dein Tarif eine bestimmte Leistung abdeckt.
• Bei geplanten Krankenhausaufenthalten mit Wahlleistungen wie Chefarztbehandlung oder Einbettzimmer.
• Vor größeren zahnärztlichen Behandlungen oder Zahnersatz.

Es wird in der vereinbarten Höhe gezahlt, unabhängig von deinem vorherigen Einkommen. Voraussetzung ist eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit.

Die Zahlung beginnt nach Ablauf einer vereinbarten Karenzzeit. Diese Karenzzeit legst du bei Vertragsabschluss fest, sie kann beispielsweise mehrere Wochen betragen. Das Krankentagegeld wird für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit gezahlt, längstens bis zum vereinbarten Endalter.

Ohne ärztlichen Nachweis der Arbeitsunfähigkeit zahlt die PKV kein Krankentagegeld. Auch bei Arbeitsunfähigkeit wegen eines nicht versicherten Risikos oder vor Ablauf der Karenzzeit besteht kein Anspruch.

Im Basistarif besteht Kontrahierungszwang, das heißt, du darfst nicht abgewiesen werden.

Risikozuschläge auf die Prämie oder Leistungsausschlüsse wegen Vorerkrankungen sind im Basistarif nicht zulässig. Die ärztliche Behandlung wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sichergestellt. Für Beihilfeberechtigte wird ein beihilfekonformer Basistarif angeboten.

Versicherte im Basistarif erhalten in der Regel keine Card für Privatversicherte. Falls doch, müssen sie diese vor jeder Behandlung und in der Apotheke vorlegen. Der maximale Zuschuss bei Hilfebedürftigkeit ist begrenzt auf die Höhe des halbierten Beitrags im Basistarif, im Jahr 2026 sind das 508,59 Euro.

Lehnt dein Versicherer eine Erstattung ab, lies das Schreiben genau. Er muss begründen, warum er nicht oder nur teilweise zahlt. Oft klärt sich der Fall durch eine Stellungnahme der behandelnden Person, die du beim Versicherer einreichst.

Bitte deine Ärztin oder deinen Arzt um eine Stellungnahme oder weitere Begründung für die Behandlung. Diese reichst du zusammen mit der Rechnung bei deinem Versicherer ein. Auch wenn Teile einer Rechnung strittig sind, muss dein Versicherer die unstrittigen Teile erstatten.

• Lies das Schreiben deines Versicherers genau und prüfe die Begründung.
• Bitte deine Ärztin oder deinen Arzt um eine Stellungnahme für die Behandlung.
• Fordere die Erstattung der unstrittigen Teile der Rechnung ein.
• Wende dich an den Versicherungsombudsmann oder die Aufsichtsbehörde, wenn der Versicherer bei seiner Ablehnung bleibt.

Viele Verzögerungen bei der Kostenerstattung lassen sich vermeiden, wenn du einige typische Fehler umgehst. Reiche keine Rechnungen ein, die nicht den Vorgaben der GOÄ oder GOZ entsprechen. Prüfe jede Rechnung sorgfältig, ob alle aufgeführten Leistungen tatsächlich erbracht wurden.

Beginne keine Behandlung in einer gemischten Krankenanstalt ohne vorherige schriftliche Kostenzusage. Versäume keine Fristen für die Einreichung von Rechnungen, die dein Versicherer in den Vertragsbedingungen festgelegt hat. Bei einer Ablehnung solltest du zeitnah eine Stellungnahme der behandelnden Person einholen.

Die Card für Privatversicherte ist kein Ersatz für die Einreichung von Rechnungen. Sie dient nur dazu, deine Versicherungsdaten beim Arzt oder im Krankenhaus auszulesen. Die Rechnungen für chefärztliche Behandlungen erhältst du weiterhin persönlich und musst sie selbst an deine PKV weiterleiten.

Sie ist unabhängig von deinem Einkommen. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung ändert sich deine Prämie nicht, wenn du weniger Einkommen zur Verfügung hast.

Ein Teil deiner Prämie fließt in die Alterungsrückstellung. Mit diesen Prämienteilen werden die erfahrungsgemäß höheren Krankheitskosten im Alter abgesichert. Die Prämien können angepasst werden, wenn die tatsächlich erbrachten Leistungen wesentlich von der Kalkulation abweichen, ein unabhängiger Treuhänder muss das testieren.

Bei Hilfebedürftigkeit kann der maximale Zuschuss auf den halbierten Basistarifbeitrag begrenzt sein. Im Jahr 2026 liegt dieser Betrag bei 508,59 Euro. Die staatliche Unterstützung ist nicht an einen Sozialtarif gebunden, auch dein bisheriger PKV-Tarif kann bezuschusst werden.

Du hast einen Anspruch darauf, in einen anderen Tarif deines Versicherers mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln.

Bei der Anfrage eines Tarifwechsels ist der Versicherer gesetzlich zur Beratung verpflichtet. Ein Wechsel kann mit Änderungen des Leistungsumfangs einhergehen. Prüfe deshalb genau, welche Leistungen im neuen Tarif enthalten sind und welche nicht.

Bei einem Wechsel zu einem anderen Versicherer kannst du die Alterungsrückstellung nur mitnehmen, wenn dein Vertrag ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde. In diesem Fall ist das bisherige Unternehmen zur Übertragung des Teils der Rückstellung verpflichtet, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen.

Ein Teil deiner Prämie in jüngeren Jahren wird nicht für Krankheitsfälle des laufenden Jahres benötigt. Mit diesen Prämienteilen baust du eine Alterungsrückstellung auf, mit der die erfahrungsgemäß höheren Krankheitskosten im Alter abgesichert werden. Die Krankheitskosten im Alter sollen aus den laufenden Prämien und der Alterungsrückstellung finanziert werden.

Steigen die Prämien im Ruhestand, hast du Anspruch auf einen Wechsel in einen anderen Tarif deines Versicherers mit gleichartigem Versicherungsschutz. Ein solcher Wechsel kann zu einer Verringerung der Beitragslast führen, aber auch mit Änderungen des Leistungsumfangs einhergehen. Der Versicherer ist bei der Anfrage eines Tarifwechsels gesetzlich zur Beratung verpflichtet.

Reicht dein Einkommen im Ruhestand nicht aus, um die PKV-Prämie zu zahlen, können staatliche Grundsicherungssysteme greifen. Der maximale Zuschuss ist begrenzt auf die Höhe des halbierten Beitrags im Basistarif, im Jahr 2026 sind das 508,59 Euro. Die Unterstützung ist nicht an einen Sozialtarif gebunden, auch dein bisheriger Tarif kann bezuschusst werden.

Ein Teil deiner Prämie in jüngeren Jahren wird nicht für Krankheitsfälle des laufenden Jahres benötigt. Mit diesen Prämienteilen baust du eine Alterungsrückstellung auf, mit der die erfahrungsgemäß höheren Krankheitskosten im Alter abgesichert werden.

Die Krankheitskosten im Alter sollen aus den laufenden Prämien und der Alterungsrückstellung finanziert werden. Steigen die Prämien im Ruhestand, hast du Anspruch auf einen Wechsel in einen anderen Tarif deines Versicherers mit gleichartigem Versicherungsschutz.

Reicht dein Einkommen im Ruhestand nicht aus, um die PKV-Prämie zu zahlen, können staatliche Grundsicherungssysteme greifen. Der maximale Zuschuss ist begrenzt auf die Höhe des halbierten Beitrags im Basistarif.