Private Krankenversicherung: Was ist das und wie funktioniert sie?

Etwas mehr als zehn Prozent der Menschen in Deutschland sind privat krankenversichert, das entspricht rund 8,7 Millionen Vollversicherten. Die PKV funktioniert nach dem Kostenerstattungsprinzip: Du bezahlst Arztrechnungen zunächst selbst und reichst sie danach bei deinem Versicherer ein. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gilt in der PKV grundsätzlich Vertragsfreiheit, das heißt, der Versicherer kann deinen Antrag wegen Vorerkrankungen oder deines Alters ablehnen.

Die Prämie richtet sich nach dem sogenannten Äquivalenzprinzip. Sie hängt von deinem individuellen Risiko ab, also von deinem Eintrittsalter, deinem Gesundheitszustand und dem vereinbarten Leistungsumfang. Ein Teil deiner Prämie fließt in jüngeren Jahren in Alterungsrückstellungen, mit denen die erfahrungsgemäß höheren Krankheitskosten im Alter abgesichert werden.

Für privat Krankenversicherte besteht zudem die Pflicht, eine private Pflege-Pflichtversicherung abzuschließen. Diese ergänzt den Krankenversicherungsschutz und ist gesetzlich vorgeschrieben.

Selbstständige und Freiberufler können sich unabhängig von ihrem Einkommen privat versichern, ebenso Beamte und Beamtenanwärter. Für Arbeitnehmer gilt die Jahresarbeitsentgeltgrenze: Nur wer mit seinem regelmäßigen Einkommen darüber liegt, kann in die PKV wechseln.

Studierende haben zu Beginn ihres Studiums unter bestimmten Bedingungen die Möglichkeit, sich von der gesetzlichen Krankenversicherung befreien zu lassen und privat zu versichern. Diese Entscheidung ist jedoch schwer rückgängig zu machen, denn eine spätere Rückkehr in die GKV ist nur unter engen Voraussetzungen möglich.

• Selbstständige und Freiberufler können unabhängig vom Einkommen in die PKV.
• Arbeitnehmer benötigen ein Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze.
• Arbeitslose ohne vorherige PKV-Mitgliedschaft und Rentner ohne ausreichende Vorversicherungszeiten bleiben in der Regel in der GKV.

Die gesetzliche Krankenversicherung versorgt etwa 90 Prozent der Bevölkerung, die PKV rund 10 Prozent. Der zentrale Unterschied liegt in der Beitragsberechnung: In der GKV richtet sich der Beitrag nach deinem Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze, in der PKV nach deinem individuellen Risiko und dem gewählten Tarif. Das bedeutet, dass dein Beitrag in der PKV auch dann gleich bleibt, wenn dein Einkommen sinkt.

Bei der Abrechnung gilt in der GKV das Sachleistungsprinzip, die Kasse rechnet direkt mit der Arztpraxis ab. In der PKV gilt das Kostenerstattungsprinzip: Du erhältst eine Rechnung, zahlst sie selbst und bekommst das Geld von deinem Versicherer zurück. Auch bei der Familienversicherung gibt es einen wesentlichen Unterschied: In der GKV sind Ehepartner und Kinder beitragsfrei mitversichert, in der PKV benötigt jede Person einen eigenen Vertrag mit eigener Prämie.

Der Leistungsumfang ist in der GKV gesetzlich festgelegt, in der PKV kannst du ihn individuell wählen. Viele Tarife bieten Leistungen, die über das GKV-Niveau hinausgehen, etwa bei Zahnersatz, Heilpraktikerbehandlungen oder der Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus.

In der PKV trittst du bei Arztbesuchen in Vorleistung. Nach der Behandlung stellt dir die Arztpraxis eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) aus, die du zunächst selbst bezahlst. Anschließend reichst du die Rechnung bei deinem Versicherer ein, meist per App, Upload oder Post.

Dein Versicherer prüft die Rechnung und erstattet dir den erstattungsfähigen Betrag gemäß deinem Tarif auf dein Konto. Dabei kann es je nach Tarif Selbstbehalte oder Begrenzungen geben, die du selbst tragen musst. Die Erstattung erfolgt in der Regel innerhalb weniger Tage bis Wochen, abhängig vom Versicherer und der Vollständigkeit deiner Unterlagen.

• Du suchst einen Arzt oder eine Ärztin auf und lässt dich behandeln.
• Die Arztpraxis stellt dir eine Rechnung nach der GOÄ aus, die du zunächst selbst zahlst.
• Du reichst die bezahlte Rechnung bei deiner privaten Krankenversicherung ein.
• Deine Versicherung prüft die Rechnung und erstattet dir den erstattungsfähigen Betrag.

Die PKV-Prämie wird individuell kalkuliert und hängt von mehreren Faktoren ab. Den größten Einfluss haben dein Eintrittsalter und dein Gesundheitszustand, denn beide bestimmen dein Krankheitsrisiko. Auch der vereinbarte Leistungsumfang und ein möglicher Selbstbehalt wirken sich direkt auf die Höhe deines Monatsbeitrags aus.

Ein Teil deiner Prämie fließt in Alterungsrückstellungen. Diese Rücklagen werden in jüngeren Jahren aufgebaut, damit die Beiträge im Alter nicht unbegrenzt steigen. Ohne Alterungsrückstellungen wären die Prämien im Alter deutlich höher, da die Krankheitskosten mit zunehmendem Lebensalter steigen.

Die privaten Krankenversicherer dürfen die Prämien unter bestimmten Voraussetzungen anpassen, wenn die tatsächlichen Leistungsausgaben wesentlich von der Kalkulation abweichen. Ein unabhängiger Treuhänder muss dabei testieren, dass die Anpassung den gesetzlichen Vorgaben entspricht.

Vor Vertragsabschluss musst du umfassende Angaben zu deinem Gesundheitszustand machen. Diese Gesundheitsfragen sind Pflicht, und falsche Angaben können deinen Versicherungsschutz gefährden. Der Versicherer nutzt die Angaben, um dein individuelles Krankheitsrisiko einzuschätzen.

Bei Vorerkrankungen hat der Versicherer mehrere Möglichkeiten: Er kann einen Risikozuschlag auf die Prämie verlangen, bestimmte Leistungen für bestehende Krankheiten ausschließen oder deinen Antrag ganz ablehnen. Eine Ausnahme besteht nur im Basistarif, dort sind Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse nicht zulässig.

Genetische Untersuchungen und Analysen dürfen Versicherer nicht verlangen. Auch Erkenntnisse aus bereits erfolgten Genanalysen dürfen nicht erfragt oder verwendet werden, das regelt das Gendiagnostikgesetz.

Für diesen brancheneinheitlichen Tarif besteht Kontrahierungszwang: Personen, die die Voraussetzungen erfüllen, dürfen nicht abgewiesen werden. Risikozuschläge auf die Prämie oder Ausschlüsse bestimmter Leistungen wegen eines erhöhten gesundheitlichen Risikos sind im Basistarif nicht zulässig.

Die Vertragsleistungen im Basistarif müssen in Art, Umfang und Höhe mit den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein. Die ärztliche Behandlung der Versicherten wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sichergestellt. Für Beihilfeberechtigte wird ein beihilfekonformer Basistarif angeboten.

Der maximale Beitrag im Basistarif ist begrenzt. Im Jahr 2026 liegt der halbierte Beitrag im Basistarif bei 508,59 Euro. Dieser Wert dient auch als Obergrenze für staatliche Zuschüsse bei Hilfebedürftigkeit.

Der Basistarif bietet einen Versicherungsschutz, der in Art, Umfang und Höhe mit den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist. Für diesen Tarif besteht Kontrahierungszwang, das heißt, Versicherer dürfen Antragsteller nicht ablehnen, wenn sie die Voraussetzungen erfüllen.

Risikozuschläge auf die Prämie oder Ausschlüsse bestimmter Leistungen wegen eines erhöhten gesundheitlichen Risikos sind im Basistarif nicht zulässig. Der maximale Beitrag im Basistarif ist begrenzt, im Jahr 2026 liegt der halbierte Beitrag bei 508,59 Euro.

Für Beihilfeberechtigte wird ein beihilfekonformer Basistarif angeboten. Die ärztliche Behandlung der Versicherten im Basistarif wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sichergestellt.

Kostensteigerungen im Gesundheitswesen entstehen vor allem durch den medizinischen Fortschritt und die zunehmende Alterung der Gesellschaft. Du hast bei steigenden Beiträgen mehrere Optionen, um deine Prämie zu senken.

Ein Tarifwechsel innerhalb deines Versicherungsunternehmens ist gesetzlich möglich, und die von dir finanzierte Alterungsrückstellung wird dabei in voller Höhe auf den neuen Tarif übertragen. Der Versicherer ist bei der Anfrage eines Tarifwechsels gesetzlich zur Beratung verpflichtet. Du kannst auch deinen Selbstbehalt erhöhen oder Leistungskomponenten abwählen, die über einen ausreichenden Versicherungsschutz hinausgehen.

• Prüfe einen Tarifwechsel innerhalb deines Versicherungsunternehmens, die Alterungsrückstellung wird vollständig übertragen.
• Erhöhe den Selbstbehalt, um die laufende Prämie zu senken.
• Wähle Leistungskomponenten ab, die über einen ausreichenden Versicherungsschutz hinausgehen.
• Beantrage bei Hilfebedürftigkeit einen Zuschuss vom Grundsicherungsträger.
• Prüfe den Wechsel in den Basistarif oder Standardtarif, wenn die Prämie zur finanziellen Belastung wird.

Wenn die Zahlung der PKV-Prämie eine hohe finanzielle Belastung darstellt, gibt es staatliche Unterstützungsmöglichkeiten. Die staatliche Unterstützung ist nicht an einen Sozialtarif wie den Basistarif oder Standardtarif gebunden, auch dein bisheriger PKV-Tarif kann bezuschusst werden. Der maximale Zuschuss ist begrenzt auf die Höhe des halbierten Beitrags im Basistarif, im Jahr 2026 also 508,59 Euro.

Für Bezieher von Grundsicherungsgeld nach dem SGB II besteht unter bestimmten Voraussetzungen ein Anspruch auf einen Zuschuss zu den Versicherungsbeiträgen. Bei Sozialhilfe nach dem SGB XII wird der zu zahlende Beitrag vom vorhandenen Einkommen abgezogen, wodurch sich der Sozialhilfeanspruch erhöht, oder unmittelbar als zusätzlicher Bedarf berücksichtigt. Ein Anspruch kann auch dann bestehen, wenn du allein durch die Zahlung der Prämie hilfebedürftig werden würdest.

Für die Anspruchsprüfung ist der zuständige Grundsicherungsträger zu kontaktieren. Die Regelungen gelten auch für Personen, die unmittelbar vor dem Bezug der Sozialleistung privat krankenversichert waren oder hauptberuflich selbstständig tätig sind.

Die wichtigste ist der Abschluss einer privaten Pflege-Pflichtversicherung, die für alle privat Krankenversicherten gesetzlich vorgeschrieben ist. Ohne diesen Nachweis kommt kein gültiger Krankenversicherungsvertrag zustande.

Im Alltag bedeutet die PKV, dass du Rechnungen zunächst selbst bezahlst und zur Erstattung einreichst. Du musst deine Beiträge pünktlich zahlen, sonst drohen Säumniszuschläge. Bei Vertragsabschluss sind wahrheitsgemäße Angaben zu deinem Gesundheitszustand Pflicht, falsche Angaben können den Versicherungsschutz gefährden.

• Schließe eine private Pflege-Pflichtversicherung ab, sie ist für PKV-Versicherte verpflichtend.
• Bezahle Rechnungen zunächst selbst und reiche sie zur Erstattung ein.
• Beantworte Gesundheitsfragen bei Vertragsabschluss wahrheitsgemäß.
• Zahle Beiträge pünktlich, sonst drohen Säumniszuschläge.
• Zahle bei fehlendem Versicherungsschutz einen Prämienzuschlag ab dem zweiten Monat ohne Versicherung.

Die Beiträge steigen im Alter, auch wenn Alterungsrückstellungen den Anstieg dämpfen. Eine Rückkehr in die GKV ist nach dem 55. Lebensjahr nur unter engen Voraussetzungen möglich, deshalb solltest du die Entscheidung sorgfältig abwägen.

Kinder und Ehepartner benötigen in der PKV eigene Verträge, es gibt keine beitragsfreie Familienversicherung wie in der GKV. Die Gesundheitsprüfung kann zu Risikozuschlägen oder Leistungsausschlüssen führen, und im Krankheitsfall musst du Rechnungen zunächst selbst bezahlen, bevor die Erstattung erfolgt. Diese Faktoren solltest du vor einem Wechsel in die PKV bedenken.

Für Selbstständige und Beamte ist die PKV oft die naheliegende Wahl, für Arbeitnehmer mit Einkommen knapp über der Jahresarbeitsentgeltgrenze kann sie sich lohnen, wenn du langfristig stabil über der Grenze bleibst. Die Entscheidung ist jedoch schwer rückgängig zu machen, deshalb ist eine sorgfältige Prüfung deiner individuellen Situation unerlässlich.