Private Krankenversicherung Leistungen: Was dein Tarif wirklich abdeckt

Du erhältst nach einer Behandlung eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ). Diese Rechnung begleichst du zunächst selbst und reichst sie anschließend bei deiner privaten Krankenversicherung ein. Dein Versicherer prüft dann, ob die berechneten Leistungen vertraglich vereinbart und medizinisch notwendig sind.

Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung kann deine PKV Behandlungen nicht allein deshalb ablehnen, weil sie weniger wirtschaftlich sind als andere Methoden. Du hast einen Rechtsanspruch auf die im Versicherungsvertrag vereinbarten Leistungen. Eine spätere Kürzung des Versicherungsschutzes durch den Versicherer oder den Gesetzgeber ist ausgeschlossen.

Die Erstattung erfolgt nur für Aufwendungen, die medizinisch notwendig sind und im Versicherungsvertrag vereinbart wurden. Was dein Versicherungsschutz umfasst, steht im Versicherungsschein, in schriftlichen Vereinbarungen und in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen.

Deine private Krankenversicherung erstattet neben schulmedizinisch anerkannten Behandlungen auch Verfahren, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben. Das gilt auch für neue Arzneimittel oder innovative Diagnoseverfahren, wenn die Fachwelt sie als sinnvoll einstuft. Ebenso erstattungsfähig sind Behandlungen, zu denen es keine schulmedizinische Alternative gibt.

Bei neuen oder innovativen Methoden darf der Versicherer die Erstattung auf den Betrag beschränken, den er für eine schulmedizinische Behandlung gezahlt hätte. Es ist dann möglich, dass du einen Teil der Kosten selbst tragen musst. Wende dich deshalb vor Behandlungsbeginn an deinen Versicherer, um die Erstattung zu klären.

Behandlungen in einer gemischten Krankenanstalt, die neben üblichen Krankenhausbehandlungen auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlungen anbietet, muss der Versicherer nur nach vorheriger schriftlicher Kostenzusage erstatten. In Notfällen ist eine vorherige Zusage nicht erforderlich.

Für die Erstattung müssen rechtlich drei Voraussetzungen erfüllt sein. Es muss tatsächlich eine Krankheit vorliegen. Die diagnostischen Maßnahmen müssen objektiv geeignet sein, die Krankheit zu erkennen oder Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen. Die therapeutischen Maßnahmen müssen geeignet sein, wahrscheinlich zu einer Heilung oder Linderung zu führen oder eine Verschlimmerung zu verhindern.

Die Behandlung muss zur Erkrankung passen und von der Fachwelt als erfolgversprechend angesehen werden. Das ist im Allgemeinen bei wissenschaftlich anerkannten Behandlungsmethoden der Fall. Auch neue, innovative Ansätze können diese Bedingung erfüllen.

• Es liegt tatsächlich eine Krankheit vor.
• Die diagnostischen Maßnahmen sind objektiv geeignet, die Krankheit zu erkennen oder Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
• Die therapeutischen Maßnahmen sind geeignet, wahrscheinlich zu einer Heilung oder Linderung zu führen oder eine Verschlimmerung zu verhindern.

Die allgemeinen Krankenhausleistungen umfassen die Unterbringung im Mehrbettzimmer und die Behandlung durch den diensthabenden Krankenhausarzt. Wahlleistungen wie Einbettzimmer oder Chefarztbehandlung musst du gesondert vereinbaren.

Mit der Card für Privatversicherte kann das Krankenhaus allgemeine Krankenhausleistungen und Zuschläge für Ein- oder Zweibettzimmer direkt mit deiner Versicherung abrechnen. Rechnungen für chefärztliche Behandlungen erhältst du dagegen persönlich und reichst sie selbst bei deiner PKV ein. Ob eine Chefarztbehandlung versichert ist, steht nicht auf der Card, sondern nur in deinem Tarif.

Die Card zeigt aufgedruckt, welche Krankenhausleistungen versichert sind: allgemeine Krankenhausleistungen, Zweibettzimmer, Einbettzimmer oder die Differenz zwischen Zwei- und Einbettzimmerzuschlag. Die Chefarztbehandlung wird nicht über die Card abgerechnet.

Die Card für Privatversicherte ist ein freiwilliges Serviceangebot deines Versicherers. Sie speichert deine Versicherungsdaten auf einem Mikrochip, die in Arztpraxen, Apotheken und Krankenhäusern elektronisch ausgelesen werden können. Das reduziert Fehler bei Rezepten, Rechnungen und Überweisungen.

Im Krankenhaus legst du die Card direkt bei der Aufnahme vor. Die Klinik rechnet dann die allgemeinen Krankenhausleistungen und die Zuschläge für eine gesonderte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer direkt mit deiner Versicherung ab. Rechnungen für chefärztliche Behandlungen bekommst du weiterhin persönlich zugestellt und leitest sie selbst an deine PKV weiter.

Die auf dem Chip gespeicherten Daten können nur gelesen, nicht verändert werden. Ein Arzt kann keine medizinischen Befunde hinzufügen. Versicherte im Basistarif erhalten in der Regel keine Card.

Lehnt dein Versicherer eine Erstattung ganz oder teilweise ab, solltest du zuerst die Gründe klären. Häufige Ursachen sind formale Fehler in der Arztrechnung, die nicht den Vorgaben der GOÄ oder GOZ entspricht. Auch die bestrittene medizinische Notwendigkeit oder eine fehlende Kostenzusage bei einer gemischten Krankenanstalt können zur Ablehnung führen.

Hast du eine Rechnung bereits bezahlt, die formale Fehler enthält, hast du einen Rückforderungsanspruch gegenüber dem Rechnungssteller. Dein Versicherer muss in jedem Fall die unstrittigen Teile der Rechnung erstatten, auch wenn andere Teile strittig sind.

• Die Arztrechnung entspricht nicht den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ).
• Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung wird vom Versicherer bestritten.
• Du hast eine Rechnung bereits bezahlt, die formale Fehler enthält.
• Die Behandlung fand in einer gemischten Krankenanstalt statt, ohne dass du vorher eine schriftliche Kostenzusage eingeholt hast.

Bitte deinen behandelnden Arzt um eine Stellungnahme oder weitere Begründung für die medizinische Notwendigkeit der Behandlung. Diese kannst du bei deinem Versicherer einreichen, um die Entscheidung zu überprüfen.

Bei Unstimmigkeiten mit dem Arzt über abgerechnete Leistungen kannst du dich an die zuständige Bundes- oder Landesärztekammer wenden. Sie hat die Fachaufsicht über die Ärzteschaft und ist Ansprechpartnerin für Patientenanliegen. Verlange von deiner PKV außerdem die Erstattung der unstrittigen Teile der Rechnung, auch wenn andere Teile strittig sind.

• Bitte deinen behandelnden Arzt um eine Stellungnahme oder weitere Begründung für die medizinische Notwendigkeit.
• Prüfe, ob die Rechnung den formalen Kriterien der GOÄ oder GOZ entspricht.
• Wende dich bei Unstimmigkeiten mit dem Arzt an die zuständige Bundes- oder Landesärztekammer.
• Verlange von deiner PKV die Erstattung der unstrittigen Teile der Rechnung, auch wenn andere Teile strittig sind.

Du hast einen gesetzlichen Anspruch darauf, in einen anderen Tarif deines Versicherungsunternehmens mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln. Ein solcher Wechsel kann die Beitragslast senken, geht aber oft mit Änderungen im Leistungsumfang einher. Dein Versicherer ist gesetzlich verpflichtet, dich bei der Anfrage eines Tarifwechsels zu beraten.

Die vom Verband der Privaten Krankenversicherung veröffentlichten Leitlinien für einen transparenten und kundenorientierten Tarifwechsel sollen diesen Prozess unterstützen. An dieser Initiative beteiligen sich 24 PKV-Unternehmen. Deine Alterungsrückstellung wird bei einem Tarifwechsel innerhalb desselben Unternehmens in voller Höhe auf den neuen Tarif übertragen.

Bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens kannst du die Alterungsrückstellung nur mitnehmen, wenn du deinen Vertrag ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossen hast. Die Übertragung ist dann auf den Teil beschränkt, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen.

Du hast einen gesetzlichen Anspruch darauf, in einen anderen Tarif deines Versicherungsunternehmens mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln. Ein solcher Wechsel kann die Beitragslast senken, geht aber oft mit Änderungen im Leistungsumfang einher.

Dein Versicherer ist gesetzlich verpflichtet, dich bei der Anfrage eines Tarifwechsels zu beraten. Die vom Verband der Privaten Krankenversicherung veröffentlichten Leitlinien für einen transparenten und kundenorientierten Tarifwechsel sollen diesen Prozess unterstützen.

Deine Alterungsrückstellung wird bei einem Tarifwechsel innerhalb desselben Unternehmens in voller Höhe auf den neuen Tarif übertragen. Bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens kannst du die Alterungsrückstellung nur mitnehmen, wenn dein Vertrag ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde.

Die PKV-Prämie ist einkommensunabhängig und ändert sich nicht, wenn du weniger Einkommen hast. Stellt die Zahlung eine hohe finanzielle Belastung dar, gibt es verschiedene Möglichkeiten, die Prämie zu senken. Sofern Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialrechts besteht, können staatliche Grundsicherungssysteme greifen und finanziell unterstützen.

Die staatliche Unterstützung ist nicht an einen Sozialtarif wie den Basistarif oder Standardtarif gebunden. Auch dein bisheriger PKV-Tarif kann bezuschusst werden. Der maximale Zuschuss oder der Beitrag, der bei der Bedarfsprüfung berücksichtigt wird, ist begrenzt auf die Höhe des halbierten Beitrags im Basistarif.

Der Höchstbetrag für Zuschuss oder Bedarfsprüfung liegt am 1. Januar 2026 bei 508,59 Euro. Für eine Anspruchsprüfung ist der zuständige Grundsicherungsträger zu kontaktieren.

Für diesen brancheneinheitlichen Tarif besteht Kontrahierungszwang. Personen, die die Voraussetzungen erfüllen, dürfen im Basistarif nicht abgewiesen werden.

Risikozuschläge auf die Prämie oder Ausschlüsse bestimmter Leistungen wegen eines erhöhten gesundheitlichen Risikos sind im Basistarif nicht zulässig. Die Vertragsleistungen müssen in Art, Umfang und Höhe mit den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein. Die ärztliche Behandlung der Versicherten im Basistarif wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sichergestellt.

Für Beihilfeberechtigte wird ein beihilfekonformer Basistarif angeboten. Versicherte im Basistarif erhalten in der Regel keine Card für Privatversicherte.

Eine private Berufsunfähigkeitsversicherung leistet ab 50 Prozent Berufsunfähigkeit im zuletzt ausgeübten Beruf.

Die gesetzliche Erwerbsminderungsrente zahlt eine volle Rente bei einer Arbeitsfähigkeit von weniger als 3 Stunden pro Tag. Eine teilweise Erwerbsminderungsrente gibt es bei einer Arbeitsfähigkeit von 3 bis unter 6 Stunden pro Tag. Für die gesetzliche Erwerbsminderungsrente gilt eine allgemeine Wartezeit von 5 Jahren.

Die private Berufsunfähigkeitsversicherung hat keine gesetzliche Wartezeit, verlangt aber eine Gesundheitsprüfung bei Antrag. Die private Krankenversicherung übernimmt unabhängig davon deine Krankheitskosten nach dem Kostenerstattungsprinzip.