Ausschlüsse in der gesetzlichen Krankenversicherung: Was die GKV nicht zahlt

Ein Leistungsausschluss in der gesetzlichen Krankenversicherung greift, wenn eine Behandlung oder ein Produkt nicht zum Leistungskatalog gehört. Die Krankenkasse zahlt dann nicht, auch wenn ein Arzt die Maßnahme empfiehlt. Das betrifft einzelne Leistungen ebenso wie ganze Personengruppen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss kann Leistungen ausschließen, die bestimmte Qualitätsanforderungen nicht erfüllen. Ein typisches Beispiel ist eine neue Behandlungsmethode, deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist. In solchen Fällen bleibt die Kostenübernahme durch die GKV aus.

Ein Leistungsausschluss liegt vor, wenn die Krankenkasse für bestimmte Leistungen nicht zahlt. Das kann einzelne Behandlungen, Medikamente oder ganze Personengruppen betreffen.

Der Ausschluss von der Krankenversicherungspflicht ist an enge Voraussetzungen gebunden. Er tritt nur ein, wenn alle folgenden Bedingungen zutreffen. Die beschäftigte Person muss 55 Jahre alt oder älter sein.

Zusätzlich darf sie in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert gewesen sein. In diesen 5 Jahren muss sie mindestens 2,5 Jahre hauptberuflich selbstständig oder von der Versicherungspflicht befreit gewesen sein. Alternativ war sie versicherungsfrei, weil ihr Entgelt über der Versicherungspflichtgrenze lag.

• Die beschäftigte Person ist 55 Jahre alt oder älter.
• Sie war in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert.
• Sie war in diesen 5 Jahren mindestens 2,5 Jahre hauptberuflich selbstständig oder von der Versicherungspflicht befreit.
• Alternativ war sie versicherungsfrei, weil ihr Entgelt über der Versicherungspflichtgrenze lag.
• Die Bedingungen können auch erfüllt sein, wenn der Ehepartner oder Lebenspartner diese Voraussetzungen erfüllt.

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt ärztliche und zahnärztliche Behandlungen bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen. Auch verschreibungspflichtige Medikamente mit nachgewiesenem Nutzen gehören zum Leistungskatalog. Behandlungen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, sind ebenfalls abgedeckt.

Nicht übernommen werden dagegen Individuelle Gesundheitsleistungen, die du als Selbstzahlerin direkt mit dem Arzt abrechnest. Nicht verschreibungspflichtige Medikamente sind mit wenigen Ausnahmen ausgeschlossen. Leistungen, die bestimmte Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht erfüllen, fallen ebenfalls nicht in den Leistungskatalog.

Die GKV schließt Leistungen aus, die keinen nachgewiesenen therapeutischen Nutzen haben. Dazu zählen viele IGeL-Leistungen und rezeptfreie Medikamente.

Seit dem 1. April 2007 gibt es eine Sonderregelung für Personen, die ihren Wohnsitz oder ständigen Aufenthalt nach Deutschland verlegen. Sie sollen nicht allein wegen der Krankenversicherung einwandern. Der Leistungsanspruch ist ausgeschlossen, wenn der Umzug nur deshalb erfolgt, um über die Versicherungspflicht für Nichtversicherte Leistungen zu erhalten.

In Fällen akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sind ärztliche und zahnärztliche Behandlungen trotzdem zulässig. Die näheren Einzelheiten regeln die Krankenkassen in ihren Satzungen. So bleibt eine medizinische Notversorgung auch bei einem Leistungsausschluss gewährleistet.

Der Ausschluss greift nur, wenn der Umzug nach Deutschland allein der Erlangung von GKV-Leistungen dient. Akute Erkrankungen und Schmerzzustände werden weiterhin behandelt.

Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft, ob eine neue Behandlungsmethode oder ein Medikament einen nachgewiesenen therapeutischen Nutzen hat. Er bewertet, ob die Leistung bestimmte Qualitätsanforderungen erfüllt. Fehlt dieser Nachweis, kann die Leistung vom Leistungsspektrum der GKV ausgeschlossen werden.

Nach der Bewertung fasst der Gemeinsame Bundesausschuss einen Beschluss. Die Krankenkassen setzen diesen Beschluss um und schließen die Leistung aus ihrem Katalog aus. Für dich bedeutet das: Eine zunächst verordnete Leistung kann später nicht mehr erstattet werden, wenn der Nutzen nicht belegt ist.

Der Gemeinsame Bundesausschuss kann Leistungen streichen, wenn der therapeutische Nutzen nicht nachgewiesen ist. Die Krankenkassen setzen diesen Beschluss anschließend um.

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt 2026 bei 77.400 Euro.

Wer über dieser Grenze verdient, ist versicherungsfrei. Wer unter dieser Grenze verdient, ist versicherungspflichtig. Für Personen, die bereits am 31. Dezember 2002 privat krankenversichert waren, gilt eine besondere Grenze von 69.750 Euro.

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2026 beträgt 77.400 Euro. Für privat Versicherte mit Bestandsschutz liegt sie bei 69.750 Euro.

Typische Selbstzahlerleistungen sind die professionelle Zahnreinigung, Brillen, Reiseimpfungen und Individuelle Gesundheitsleistungen.

Die tatsächlichen Kosten hängen von Aufwand, Region und Anbieter ab. Eine private Zusatzversicherung kann einige dieser Kosten übernehmen. So zahlst du für eine professionelle Zahnreinigung oft zwischen 80 und 150 Euro, für eine Brille mit Einstärkengläsern zwischen 100 und 400 Euro.

Für ausgeschlossene Leistungen zahlst du als Selbstzahlerin oft zwischen 20 und 500 Euro. Eine private Zusatzversicherung kann diese Kosten teilweise abdecken.

Das führt zu unerwarteten Rechnungen und Frust. Ein häufiger Fehler ist, sich darauf zu verlassen, dass die GKV jede vom Arzt empfohlene Behandlung zahlt.

Du unterschreibst eine IGeL-Vereinbarung, ohne den Nutzen zu hinterfragen. Viele IGeL-Leistungen sind nicht evidenzbasiert. Du ignorierst die Ausschlussregeln für Zugewanderte und planst einen Umzug nach Deutschland nur zur Behandlung. Du kündigst deine private Krankenversicherung, ohne zu prüfen, ob du in der GKV versicherungspflichtig wirst. Der Ausschluss von der Versicherungspflicht kann dauerhaft sein.

Frage vor jeder Behandlung bei deiner Krankenkasse nach, ob die Kosten übernommen werden. So vermeidest du unerwartete Rechnungen.

Das spart Zeit und Geld. Frage deine Krankenkasse schriftlich nach der Kostenübernahme.

Prüfe den Leistungskatalog deiner Krankenkasse auf Ausschlüsse. Frage deinen Arzt, ob die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Lass dir bei IGeL-Leistungen immer eine schriftliche Vereinbarung mit Kostenaufstellung geben. Prüfe, ob eine private Zusatzversicherung die ausgeschlossene Leistung abdeckt.

• Frage deine Krankenkasse schriftlich nach der Kostenübernahme.
• Prüfe den Leistungskatalog deiner Krankenkasse auf Ausschlüsse.
• Frage deinen Arzt, ob die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
• Lass dir bei IGeL-Leistungen immer eine schriftliche Vereinbarung mit Kostenaufstellung geben.
• Prüfe, ob eine private Zusatzversicherung die ausgeschlossene Leistung abdeckt.

Der allgemeine Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt 2026 unverändert 14,6 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen. Der ermäßigte Beitragssatz liegt bei 14,0 Prozent und gilt für Mitglieder ohne Anspruch auf Krankengeld.

Zusätzlich erheben die Krankenkassen einen Zusatzbeitrag. Der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz für 2026 beträgt 2,9 Prozent. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt bei 5.812,50 Euro im Monat beziehungsweise 69.750 Euro im Jahr.

Für freiwillig versicherte Selbstständige gilt eine Mindestbemessungsgrundlage von 1.318,33 Euro. Der Mindestbeitrag liegt bei 222,80 Euro ohne Anspruch auf Krankengeld. Mit Anspruch auf Krankengeld sind es 230,71 Euro.

Der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz für 2026 beträgt 2,9 Prozent. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt bei 5.812,50 Euro im Monat.

Der allgemeine Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt 2026 unverändert 14,6 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen. Der ermäßigte Beitragssatz liegt bei 14,0 Prozent und gilt für Mitglieder ohne Anspruch auf Krankengeld.

Zusätzlich erheben die Krankenkassen einen Zusatzbeitrag. Der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz für 2026 beträgt 2,9 Prozent. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt bei 5.812,50 Euro im Monat beziehungsweise 69.750 Euro im Jahr.

Für freiwillig versicherte Selbstständige gilt eine Mindestbemessungsgrundlage von 1.318,33 Euro. Der Mindestbeitrag liegt bei 222,80 Euro ohne Krankengeldanspruch und 230,71 Euro mit Krankengeldanspruch.