Pflegeversicherung: Was sie ist und welche Leistungen dir zustehen

Die Pflegeversicherung folgt dem Teilleistungsprinzip. Das bedeutet, dass sie bei anerkannter Pflegebedürftigkeit nur einen Teil der anfallenden Kosten übernimmt. Den restlichen Betrag tragen die Pflegebedürftigen selbst oder ihre Angehörigen.

Die gesetzliche Grundlage ist das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die organisatorisch den gesetzlichen Krankenkassen zugeordnet sind. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen.

Die Versicherungspflicht folgt der Krankenversicherung. Bist du gesetzlich krankenversichert, bist du automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Als privat Krankenversicherter musst du eine private Pflege-Pflichtversicherung bei deinem Versicherungsunternehmen abschließen.

Die Leistungsansprüche sind in beiden Systemen gleich. Unterschiede gibt es bei der Finanzierung: In der sozialen Pflegeversicherung zahlen Arbeitnehmer und Arbeitgeber den Beitrag grundsätzlich je zur Hälfte. In der privaten Pflege-Pflichtversicherung trägst du den Beitrag allein, ohne Arbeitgeberzuschuss.

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn deine Selbstständigkeit oder deine Fähigkeiten in sechs Bereichen beeinträchtigt sind und du deshalb Unterstützung benötigst. Diese Bereiche sind Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens.

Für die Feststellung stellst du einen Antrag bei deiner Pflegekasse. Der Medizinische Dienst begutachtet dich dann in deiner häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung. Aus der Bewertung aller sechs Bereiche ergibt sich ein Punktwert, der über deinen Pflegegrad entscheidet.

Seit dem 1. Januar 2017 gibt es fünf Pflegegrade, die die früheren drei Pflegestufen abgelöst haben. Die Einstufung erfolgt anhand eines Punktesystems von 0 bis 100 Punkten. Pflegebedürftigkeit beginnt bei einem Gesamtpunktwert von mindestens 12,5 Punkten.

Die Pflegegrade unterscheiden sich nach dem Grad der Beeinträchtigung:

• Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte, geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte, erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte, schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte, schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte, schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Pflegebedürftige Kinder bis 18 Monate werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft.

Die Pflegeversicherung bietet Leistungen für die häusliche Pflege, die teilstationäre Pflege und die vollstationäre Pflege. Du kannst zwischen Geldleistungen, Sachleistungen und einer Kombination aus beiden wählen. Die Höhe der Leistungen richtet sich nach deinem Pflegegrad.

Zu den wichtigsten Leistungen gehören Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen, Pflegesachleistungen durch ambulante Pflegedienste, Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege sowie Tages- und Nachtpflege. Zusätzlich gibt es einen Entlastungsbetrag für Betreuungs- und Entlastungsleistungen und Pflegehilfsmittel zum Verbrauch.

Pflegegeld erhältst du, wenn du deine Pflege selbst organisierst, zum Beispiel durch Angehörige oder Freunde. Du kannst über das Geld frei verfügen. Die Höhe ist niedriger als bei der Pflegesachleistung, weil keine professionellen Kosten anfallen.

Pflegesachleistung bedeutet, dass ein zugelassener ambulanter Pflegedienst die Pflege übernimmt und direkt mit der Pflegekasse abrechnet. Diese Leistung ist höher als das Pflegegeld. Du kannst beide Leistungen auch kombinieren: Dann wird das Pflegegeld anteilig gekürzt, je nachdem wie viel Sachleistung du in Anspruch nimmst.

Für die Pflege zu Hause gibt es zusätzliche Angebote, die pflegende Angehörige entlasten sollen. Die Verhinderungspflege übernimmt die Kosten für eine Ersatzpflege, wenn die private Pflegeperson verhindert ist, etwa durch Urlaub oder Krankheit. Die Kurzzeitpflege ermöglicht eine stationäre Pflege für einen begrenzten Zeitraum, zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt.

Weitere Leistungen sind:

• Tages- und Nachtpflege als teilstationäre Betreuung, wenn die Pflege zu Hause nicht vollständig sichergestellt werden kann.
• Ein monatlicher Entlastungsbetrag für zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, unabhängig vom Pflegegrad.
• Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, die du monatlich als Pauschale abrufen kannst.

Die soziale Pflegeversicherung wird durch Beiträge finanziert, die sich nach deinem Bruttoeinkommen richten. Der allgemeine Beitragssatz liegt bei 3,4 Prozent. Für Kinderlose gilt ein zusätzlicher Beitragszuschlag von 0,6 Prozent, sodass der Gesamtbeitrag bei 4,0 Prozent liegt.

Arbeitnehmer und Arbeitgeber tragen den allgemeinen Beitragssatz grundsätzlich je zur Hälfte, also jeweils 1,7 Prozent. Den Zuschlag für Kinderlose zahlen Arbeitnehmer allein. In Sachsen gilt eine abweichende Verteilung: Dort tragen Beschäftigte 2,2 Prozent und Arbeitgeber 1,2 Prozent.

Es regelt die Versicherungspflicht, den Pflegebedürftigkeitsbegriff, die Pflegegrade und die Leistungen. Alle wichtigen Regelungen findest du dort gebündelt.

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff ist in § 14 SGB XI definiert. Die Einstufung in fünf Pflegegrade regelt § 15 SGB XI. Die einzelnen Leistungen sind ab § 36 SGB XI festgelegt. Das Gesetz gilt für die soziale Pflegeversicherung und setzt den Rahmen für die private Pflege-Pflichtversicherung.

Du erhältst Informationen zu Leistungen, Hilfsmitteln und zur Organisation der Pflege.

Bei erstmaliger Pflegebedürftigkeit hast du Anspruch auf einen individuellen Beratungseinsatz in deiner häuslichen Umgebung. Beziehst du Pflegegeld, ist dieser Beratungseinsatz verpflichtend. Die Beratung kann bei der Pflegekasse, bei Pflegestützpunkten oder durch zugelassene Beratungsstellen erfolgen.

Die Pflegeberatung unterstützt dich bei allen Fragen rund um die Pflege. Du erhältst Informationen zu Leistungen, Hilfsmitteln und zur Organisation der Pflege. Die Beratung kann bei der Pflegekasse, bei Pflegestützpunkten oder durch zugelassene Beratungsstellen erfolgen.

Bei erstmaliger Pflegebedürftigkeit hast du Anspruch auf einen individuellen Beratungseinsatz in deiner häuslichen Umgebung. Dieser ist verpflichtend, wenn du Pflegegeld beziehst. Die Beratung dient der Qualitätssicherung und soll pflegende Angehörige entlasten.

Die Pflegeberatung ist unabhängig und kostenlos. Sie kann dir helfen, einen Pflegeantrag zu stellen, den Pflegegrad zu verstehen und die richtigen Leistungen zu beantragen. Auch bei Fragen zur Finanzierung oder zu ergänzenden Hilfen der Sozialhilfe ist die Pflegeberatung eine Anlaufstelle.

Selbstständige unterliegen unabhängig vom Beschäftigungsstatus der Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung. Bist du gesetzlich krankenversichert, bist du automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Als privat Krankenversicherter musst du eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen.

Den Beitrag zur sozialen Pflegeversicherung trägst du als Selbstständiger allein. Es gibt keinen Arbeitgeberanteil. Der Beitragssatz beträgt 3,4 Prozent deines Einkommens, für Kinderlose 4,0 Prozent.

Leistungen werden erst ab Antragstellung gezahlt, nicht rückwirkend ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit. Stelle den Antrag daher so früh wie möglich.

Weitere häufige Fehler sind:

• Den Pflegegrad nicht überprüfen zu lassen, obwohl sich der Zustand verschlechtert hat.
• Den Entlastungsbetrag nicht zu nutzen, der innerhalb des Kalenderjahres verfällt.
• Die Verhinderungspflege nicht zu beantragen, wenn die Pflegeperson ausfällt.
• Die monatliche Pauschale für Pflegehilfsmittel nicht abzurufen.