Anästhesie an der Universität zu Kiel

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spez. Diagnostik Hypothermie

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Therapie der Verbrennung

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Prozentindikationen bei Verbrennung

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Sonderform von Verbrennungen: Säure, Lauge, Strahlung

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Postaggressionsstoffwechsel

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Rhabdomyolyse

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Therapie ARDS

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Klinik und Diagnostik

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ARDS Definition und Einteilung

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Dissemnierte intravasale Gerinnung

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Therapie der Schockformen

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Therapie Hypothermie

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Anästhesie

spez. Diagnostik Hypothermie

– Osborn-J-Welle: pathognomisch für Hypothermie; Anhebung bzw. wellenförmige Transformation des J-Punktes

– Temperaturmessung: unteres Ösophagusdrittel

Anästhesie

Therapie der Verbrennung

Lokal:

– Entfernung verbrannter Kleidung, evtl. Kühlung, steriles Abdecken mit metallbeschichtetem verband

– Debridement: Entfernung von Nekrosen

– bis 2a: Fettgaze, antispetische Salbe und Analgesie

invasiv/systemisch:

– Analgesie

– Flüssigkeit nach Parkland-Formel: 4 x %verbrannter KO x kg KG

– Nekrektomie

– Escharotomie (Einschnitte in die Haut) bei zirkulären Verbrennungen, sonst Kompartment-Syndrom bzw. Atemprobleme

Anästhesie

Prozentindikationen bei Verbrennung

– Kühlung der Haut mit Wasser (15-20°) nur bei Verbrennungen unter 30%

– Intubation indiziert ab 30-40% Verbrennung

– Transport in Verbrennungszentrum bei Verbrennung 2. Grades ab 20% und bei Verbrennungen 3. Grades ab 10%, bei Kindern, >50J, bei Verbrennung von Gesicht, Hand, Fuß, Genital, Inhalationstrauma

Anästhesie

Sonderform von Verbrennungen: Säure, Lauge, Strahlung

Säure: Koagulationsnekrose

Lauge: Kolliqationsnekrose mit Verflüssigung des Gewebes und schwerer Einschätzung

Anästhesie

Postaggressionsstoffwechsel

Die metabolische Reaktion des Körpers auf Gewebeschaden

– Erhöhung der Katecholamine, Glukagon, Cortisol, Wachstumshormon, SD-Hormon mit verstärkter Lipolyse, Glukoneogenese, Glykogenolyse, Proteolyse, Muskelabbau und neg. Stickstoffbilanz (Katabolismus)

– Klinik: Tachykardie, Adynamie, Nierenschädigung, Tachypnoe, Fieber

–> tritt 2-4 Tage postoperativ auf, katabol 2-3 Tage, Wende 2-3 Tage, anabol 2-3 Wochen

Anästhesie

Rhabdomyolyse

Muskelschädigung aus unterschuedlichen Gründen

– Labor: CK, LDH, Myoglobin sind erhöht, rotbraune Färbung des Urins durch Myoglobinurie 

Crush-Syndrom

Pathophysio: 

– Freisetzung von Myoglobin wirkt toxisch auf Tubuluszellen der Niere – es kommt zur Zylinderbildung in den Tubuli – Anurie

– Es kommt zum hypovolämischen/hypokalzämischen Schock, weil kalziumreiche Flüssigkeit in die defekten Muskelzellen gezogen wird – Minderperfusion der Niere

–> Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hyperurikämie, Hypokalzämie, Azidose, Thrombozytopenie

Therapie

– forcierte Diurese: hohe Flüssigkeitszufuhr und Gabe von Furosemid

– Alkalisierung des Urins verhindert Myoglobin-Zylinderbildung

– Dialyse

Anästhesie

Therapie ARDS

Kausale Therapie der Ursache

– Grundprinzipien: Oberkörperhochlagerung 30°, Prone-Position (180° Wendung zur Verbesserung der Oxygenierung)

– mild: NIV-Therapie erwägen

– moderat/schwer: Lungenprotektive Atmung (niedrige Atemhubvolumina, ausreichender PEEP, Limitierung der Spitzendrücke), Beatmungsmodus: BIPAP

– evtl. ECMO, ECLS, pECLA

Anästhesie

Klinik und Diagnostik

Klinik

– Stadium I: subjektive Dyspnoe mit Tachypnoe, Hyperventilation

– Stadium II: zunehmende Erschöpfung durch vermehrte Atemarbeit – diffuse feinblasige Rasselgeräusche

– Stadium III: maschinelle Beatmung notwendig

Diagnostik

– Frühphase: Horovitz-Quotient <300; respiratorische Partialinsuffizienz; Radiologisch: diffuse Trübung (Milchglasphänomen), Schmetterlingsverschattung, positives Bronchopneumogramm (man sieht luftgefüllte Bronchien durch Verdickung der Alveolarmembranen)

– Spätphase: respiratorische Globalinsuffizienz, Horovitz-Quotient <200; radiologisch: weiße Lunge, Atelektasen, Pleuraerguss

Weitere Diagnostik:

– Echo: erhöhter Druck in Pulmonalarterie, volumenbelasteter RV, verminderte LV-Füllung

– Pulmonalarterieller Wedg-Druck

– Extravaskuläres Lungenwasser

Anästhesie

ARDS Definition und Einteilung

Definition

– Klinik: plötzlich und innerhalb einer Woche oder Verschlechterung respiratorischer Symptome

– Radiologisch: beidseits neuaufgetretenes diffuses Infiltrat (kein Pleuraerguss, Atelektase, Raumforderung)

– Atemmechanik: respiratorisches Versagen (nicht kardiogen oder Volumen-verursacht)

– Labor: Horovitz-Quotient <300

Einteilung (Horovitz: paO2/FiO2)

mild: 201-300mmHg

moderat: 200-101mmHg

schwer: <100mmHg

–> bei einem PEEP von 5cmH2O

Anästhesie

Dissemnierte intravasale Gerinnung

Definition: es kommt zu einer iv Aktivierung des gerinnungssystems mit Mikrothrombenbildung und anschließender Verbrauchskoagulopathie

– Äthio: Sepsis (Mikrozirkulationsstörung), Bakterientoxine, OP von Lunge, Prostata, Pankreas und Plazenta (4xP), Hämolyse, Tumorzerfall, Blut extrakorporal

– Thrombozyten (zuerst), AT III, Fibrinogen sinken, D-Dimere steigen im Verlauf, aPTT verlängert, INR steigt, Quick sinkt

– Therapie: Frühstadium und danach: Heparin; bei manifester DIC: AT III, FFP, TK, Fibrinogen

Anästhesie

Therapie der Schockformen

Volumen: Vollelektrolyt-Lösung, EK, TK, FFP, Erhalt der Gerinnung durch Normothermie, Normokalzämie, pH-neutral und Ersatz von gerinnungsfaktoren

Kardiogen: Dobutamin-Perfusor, bei Ineffektivität: Noradrenalin-Perfusor; Volumen vorsichtig!

Neurogen: Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin, Dopamin

Anaphylaktisch: Adrenalin im. mit Kristaloiden, Glukokortikoide, H1- und H2-Antihsitaminikum

Anästhesie

Therapie Hypothermie

Grundsätzlich: horizontale Lagerung (kein kaltes Blut von peripher nach zentral), reanimieren bis zur Erwärmung

– Stadium I: passive Erwärmung

– Stadium II: aktive Erwärmung mit warmen Infusionen und Wärmepackung an den Stamm

Reanimation

– Defibrillation: <30° 3 Mal, danach erst >30° wieder

– Katecholamine: <30° nicht wirksam, 30-35° in doppeltem Zeitintervall, >35° normal

– ECLS

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