Pharmako MS - Nihan an der Universität Mainz

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Wie entsteht eine Autoimmunerkrankung? 

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Ziel der Immunmodulierten Basistherapie? Nenne WS

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Mitoxanthron, Mechanismus, NBW und Wirkstoffgruppe

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Alemtuzumab, Indikation, Mechanismus, NBW

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Wirkung Ocrelizumab

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Symptomatische Therapie bei MS

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MS und Kinderwunsch (Schwangerschaft)

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Definition

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Ursache für MS, Risikofaktoren

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Pathophysiologie von MS

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Einteilung von MS

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Mittel der Wahl bei der Akuttherapie eines Schubes? Ziel, Indikation,  Mechanismus, Wirkung, Dosierung Vorteil, NBW

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Pharmako MS - Nihan

Wie entsteht eine Autoimmunerkrankung? 

  • Immunsystem soll Krankheitserreger und Schadstoffe eliminieren und körpereigene Zellen in Ruhe lassen
    • Differenzierung zwischen körpereigen und körperfremd von fundamentaler Bedeutung!
  • Zentrale Rolle der Immunabwehr: T-Lymphozyten
    • werden sehr früh bereits in der Thymusdrüse geschult, sodass nur diese übereben, die diese Entscheidung treffen können 
      • T-Lymphoyten, die das nicht können, werden eiminiert
      • Dieser Prozess wird Immuntoleranz genannt
  • bei Autoimmunerkrankungen ist die Immuntoleranz fehlgeleitet 
    • Bindung von Infektionserregern an Auto-Antigen (an T-Lymphozyt, welcher körpereigene AG erkennt = Autoreaktiver Lymphozyt)  
      • Aktivierung und Vermehrung von Autoreaktiver Lymphozyten
      • Herabsetzen der Aktivierungsschwelle 
      • Autoantigene können nun Lymphozyten aktivieren 
    • Abwehrmechanismen richten sich gegen körpereigenes Gewebe
  • Autoimmunerkrankungen: Diabetes Mellitus Typ 1, Rheumatoid Arthritis, Lupus, Multiple Skerose, CED, Psoriasis, atopische Dermatitis

Pharmako MS - Nihan

Ziel der Immunmodulierten Basistherapie? Nenne WS

Ziel: Stabilisierung des Krankheitsverlaufs und dadurch Unterbindung der neurologischen Defizite und des progressiven Fortschrittes

  • Interferon β-1b und 1a (PEGyliert)
  • Glatirameracetat
  • Azathioprin
  • Dimethylfumarat
  • Teriflunomid
  • Cladibrin

Pharmako MS - Nihan

Mitoxanthron, Mechanismus, NBW und Wirkstoffgruppe

Zytostatikum, synthetisches Anthrachinon


Wirkmechanismus:

  1. Interkalation in die DNA – Hemmung der Synthese
  2. Topoisomerase 2-Inhibitor
  3. Induktion der B-Zell-Apoptose


NBW:

  1. Knochenmarksdepression
  2. Kardiotoxizität
  3. Erbrechen – antiemetische Therapie mit H1-Blockern oder 5HT3-Blockern
  • CAVE: Kumulativ kardiotoxisch – nur 3-5 Jahre anwenden -> Bildung freier Radikale (schädigen zwar Tumorzellen aber auch gesunde Körperzellen)
KI
  • chronische oder Rezidivierende Infektionen, Herzerkrankungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Myelosuppression

Pharmako MS - Nihan

Alemtuzumab, Indikation, Mechanismus, NBW

Humanisierter monoklonaler Antikörper


Indikation: Schubprophylaxe der RRMS, nur bei Therapieversagen der Basiswirkstoffe und bei hochaktiver MS


Wirkmechanismus:

  • Hemmt das Oberflächenantigen CD52 auf B- und T-Zellen 
    • Vernichtung von B- und T-Lymphozyten
  • Blockiert Adhäsionsmoleküle auf T-Zellen, geringere Migration durch BBB


NBW:

  • Immunschwäche, erhöhte Infektionsanfälligkeit 
  • Lymphopenie und Leukopenie
  • Selten Nieren- und Schilddrüsenerkrankungen 
    • M. Basedow: Autoimmunreaktion gegen Schilddrüse, da Alemtuzumab genau wie TSH an Rezeptoren bindet und die Bildung von T3 und T4 stimuliert -> Hyperthyreose


KI: chronische oder rezidivierende Infektionen (TBC, HCV) Immundeffizienz (HIV), nicht kontrollierte Autoimmunerkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit, Blutgerinnungsstörungen


Therapie Schema erfolgt nur an 5 aufeinanderfolgenden Tagen im ersten Jahr und 3 im zweiten Jahr! ABER

  • Nötige Laboruntersuchungen vor, während und 4 Jahr nach der Behandlung:

  1. Monatliches Blutbild, Serumkreatinin, Urinanalyse mit Zellzählung
  2. Alle 3 Monate Schilddrüsenfunktionstest

Pharmako MS - Nihan

Wirkung Ocrelizumab

  1. Erstes AM gegen PPMS (früher gegen Krebs)
  2. Humanisierter AK gegen CD20 auf B-Lymphozyten – Markierung für biologische Eliminierung
  3. Dosierung: 2 Infusionen mit 2 Wochen Abstand, dann nach 24 Wochen nochmal

Pharmako MS - Nihan

Symptomatische Therapie bei MS

  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Vermeidung sekundärer Schäden

Spastiken (85%):

  1. Schmerzen durch erhöhten Muskeltonus, 30 % schwere Formen
  2. Baclofen, bis zu 80 mg täglich
    • Muskelrelaxanz, GABAB-Agonist am Rückenmark
    • Bei schweren Spastiken intrathekale Gabe
  3. Gabapentin: 1200-2700 mg/d
  4. Benzodiazepine nur in Ausnahmefällen
  5. Cannabinoidpräparate (Sativex) bei therapieresistenter Spastik
    • Mischung aus THC und Cannabidiol zu gleichen Teilen
    • Spray zur Anwendung in der Mundhöhle

Ataxie und Tremor  (80%):

  1. Betablocker (Propranolol 80-120 mg/d) → 1. Wahl
  2. Carbamazepin, Primidon, Clonazepam – zur Not in Kombi

Fatigue (75%):

  1. Ausschluss von Infektionen, Depressionen, medikamentöser Ursache
  2. Amantadin (NMDA-Antagonist und D-Agonist)
  3. Antidepressiva TZAs (Imipramin?)

Schmerzen:

  1. Neuropathische Schmerzen
  2. Carbamazepin retardiert
  3. Amitriptylin oder andere TCAs

Blasenfunktionsstörungen (80%):

  1. Oxybutinin (Anticholinergikum)
  2. Duloxetin

Sexuelle Dysfunktion:

  1. Sildenafil

Depressionen (50%):

  1. Gleiche Abgabe wie bei anderen Patienten, aber MS ist empfindlicher auf anticholinerge NW
  2. SSRIs: Fluoxetin, Venlafaxin
  3. Keine AD mit sedierendem Effekt und keine MAO-Hemmer (NW)
  4. 7x so hohe Suizidrate wie in der Normalbevölkerung

Pharmako MS - Nihan

MS und Kinderwunsch (Schwangerschaft)

  • MS, sowie Therapie scheinen keinen Einfluss auf Fertilität zu haben
  • Abnahme der Schübe während der Schwangerschaft, Schubanstieg in den ersten drei Monaten nach der Schwangerschaft (Rebound-Effekt)
    1. Immunsystem während der SS herunterreguliert
  • Schwangerschaft am besten in schubfreier Zeit→ Sollte trotzdem ein Schub auftreten, kann nach dem ersten Trimenon mit Prednisolon behandelt werden
  • Frühzeitige Planung aufgrund von Karenzphase (teratogene AS)
  • Gängige Medikamente sind in der SS kontraindiziert/ eingeschränkt zugelassen → Unterbrechung der Therapie vor der geplanten Konzeption
  • Interferone: Absetzen erst bei bestätigter SS
    1. Können nach Risiko-Nutzen-Abwägung auch während der SS gegeben werden

Pharmako MS - Nihan

Definition

Definition: Die multiple Sklerose (MS) ist eine autoimmune, chronisch-entzündliche neurologische Erkrankung mit unterschiedlichen Verlaufsformen. Bei ihr werden die Markscheiden, die elektrisch isolierende äußere Schicht der Nervenfasern im Zentralnervensystem (ZNS), angegriffen. Es entstehen in der weißen Substanz von Gehirn und Rückenmark verstreut viele (multiple) entzündliche Entmarkungsherde, die durch den Angriff körpereigener Immunzellen auf die Myelinscheiden der Nervenzellfortsätze verursacht werden. Da diese im gesamten ZNS auftreten können, kann die multiple Sklerose fast jedes neurologische Symptom verursachen z.B. Sehstörungen mit Minderung der Sehschärfe und Störungen der Augenbewegung. Die Krankheit ist nicht heilbar, jedoch kann der Verlauf durch verschiedene Maßnahmen oft günstig beeinflusst werden.


  • Autoantikörper gegen Proteine der Myelinscheide, basische Myelinproteine und myelin-Oligodendrozyten-Glykoproteine des ZNS
  • Folge: Abnahme der Leitungsgeschwindigkeit bis hin zur Unterbrechung der Reizweiterleitung
  • Neueste Erkenntnisse weisen darauf hin, dass der Blutgerinnungsfaktor an der Entstehung einer MS beteiligt ist -> u.a. bei Schub im Blut besonders hoch

Pharmako MS - Nihan

Ursache für MS, Risikofaktoren

Ursache unbekannt, vermutlich multifaktorielle Entstehung aus genetischer Disposition, Umwelteinflüssen und immunologischen Fehlfunktionen


  • Hypothesen:
    1. Virale und bakterielle Infekte als Auslöser:
      • Direkte Attacke auf Myelin und Oligodendrozyten
      • Oder Immunreaktion mit Folge der Demyelinisierung


Risikofaktoren (oft Korrelationen, keine kausalen Zusammenhänge):

  1. Rauchen erhöht das Risiko und die WS eines progressiven Verlaufs
  2. Virale Infekte (Eppstein-Barr ist manchmal Auslöser)
  3. Genetische Disposition
    • HLA-Region auf Chromosom 6: Transplantationsantigene/ Entstehung der T-Zell-vermittelten Immunantwort
    • Verstärkte Aktivität führt zu verstärkter Immunantwort
    • Autoantigen auf dem Abschnitt der GDP-L-Fucose-Synthase
      • Fucose = essenzielles Monosaccharid, ist im Gehirn auf den Zell-OF für die Zell-Zell-Verbindung notwendig, liegt aber auch im Darm vor
      • Hypothese: wenn Fucose durch Autoimmunreaktion eliminiert ist, dient Myelinscheide als sekundäres Ziel viele Patienten haben davor Darmerkrankungen
  4. Toxine
  5. Traumata
  6. Geringer Vitamin D Spiegel → Vitamin D als Prophylaxe sinnvoll?
  7. Übergewicht
  8. Weibliches Geschlecht

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Pathophysiologie von MS

  • Entzündliche Veränderungen der weißen Substanz und neurodegenerative Veränderung in Form einer Demyelinisierung 
    • Irreversible Degeneration der Neurone & Axone -> neurologische Defizite
  • Bildung von Autoimmunantikörpern gegen die Proteine der Myelinscheide:
    • Basische Myelinproteine, Proteolipidproteine und Myelin-Oligodendrozyten-Glykoproteine des ZNS
  • Mechanismus:
    • T-Zellen (aktiviert zu TH1, TH2, TH17-Helferzellen), CD4-Zellen und B-Zellen werden in der Peripherie aktiviert, wandern in Gefäße und aus den Gefäßen durch die BBB in umliegendes neuronales Gewebe ein
      • Im Liquor finden sich vermehrt IgG, IgA und IgM, die von B-Zellen im Gehirn gebildet werden 
        • Bei gesunden Menschen sind im Liquor keine B- und T-Zellen!  
        • Immunantwort im ZNS wird durch Mikroglia vermittet!
      • bei MS ist die BBB permeabler und die Immunzellen können eindringen:
        • Auch bei Gesunden ist die BBB nachts etwas permeabler als tagsüber, um Proteine heraustransportieren zu können –> bei MS eventuell zu stark ausgeprägt
    • Immunzellen erkennen eigene Proteine als fremde Antigene und binden sie
    • Entzündungsherd entsteht nur, wenn ein spezifisches Antigen (MHC-Komplexvon Astrozyten oder Mikroglia präsentiert) vorliegt 
      • dann Reaktivierung der T- und CD4-Zellendurch die Antigenpräsentation von Mikroglia und Astrozyten 
        • Freisetzung proinflammatorischer Zytokine
          • Interleukin 17, TNF a und Interferon g
        • Anlockung weiterer Immunzellen (CD4+) aus der Blutbahn
    • Entweder direkte Schädigung der Myelinscheide oder anlocken weiterer immunologischer Bestandteile

  • Subtypen I und II: primär immunologisch induzierte Entmarkung
  • Subtypen III und IV: primäre Erkrankung der Oligodendrozyten (Gliazellen im ZNS, umwickeln die Axone und bilden die Myelinscheide; ≠ peripher vorkommenden Schwann-Zellen)

Pharmako MS - Nihan

Einteilung von MS

Schubförmiger Verlauf der Krankheit

  • Schub = akut auftretende neurologische Ausfälle oder Verschlechterung bestehender Symptome für mindestens 24 Stunden

  • wie schnell die Erkrankung Fortschreiten und wann Schübe auftreten, kann nicht vorhergesagt werden


  • Radiologisch isoliertes Syndrom RIS
    • Morphologische Veränderung im MRT sichtbar, keine Symptome
  • Klinisch isoliertes Syndrom KIS
    • Erster Schub und gestreute entzündliche Demyenlisierung
    • oft im Anfangsstadium beschrieben
    • entwickelt sich meist über Jahre zu MS
  • Schubförmig remittierende MS RRMS (relapsing remitting multiple sclerosis )
    • Bei fast allen beginnt MS mit einem RRMS-Verlauf
    • Schübe bilden sich nach 6-8 Wochen wieder zurück (teilweise)
    • Übergang in SPMS soll möglichst lang durch Medikamente hinausgezögert werden (meist nach 10-15 Jahren)
  • Sekundär progrediente SPMS
    • Bildet sich bei 50% der Patienten, wenn Erkrankung nicht behandelt wird
    • Kontinuierliche Zunahme der neurologischen Dysfunktion
  • Primär progrediente PPMS
    • Kontinuierlich Klinische Verschlechterung ohne vorangegangene Schübe 
    • Schwer zu diagnostizieren, da eine Diagnose erst nach dem ersten Schub aufgestellt wird
    • schlimmste Form
    • betrifft 10 bis 15% 
    • erst seit 2018 durch AK therapierbar

Pharmako MS - Nihan

Mittel der Wahl bei der Akuttherapie eines Schubes? Ziel, Indikation,  Mechanismus, Wirkung, Dosierung Vorteil, NBW

Ziel: Dauer und Schwere der Attacke durch Rückbildung der Entzündungsherde minimieren


Methylprednisolon

  • Etablierter Therapiestandard

Indikation: funktionelle Einschränkung des Patienten


Wirkung: verkürzte Schubdauer, verlängerte Latenz bis zum nächsten Schub (bis zu 2 Jahre), langfristig aber keine Wirkung

Mechanismus:

  1. Antiinflammatorisch
  2. Stabilisierung der BBB
  3. Eventuell Schutz der Oligodendrozyten vor TNFa und IFNg-vermittelter Apoptose


Dosierung: Hochdosierte intravenöse Glucocorticoide als morgendliche Kurzinfusion (500-1000 mg) in einer Stunde über 3-5 Tage

  1. Optional: orales Ausschleichen der GC


Vorteile 

  1. Lineare Kinetik
  2. Gute Liquorgängigkeit

NBW:

  1. Schlafstörungen
  2. metallischer Geschmack
  3. CAVE: Diabetes Patienten – Hyperglykämie
  4. Bei längerer Anwendung; Akne, Pilzinfektionen, Stimmungsschwankungen, GIT-NW

Begleitmedikation: Ranitidin/Omeprazol, Enoxaparin (Thromboseprophylaxe), Kalium- und Calciumsubstitution

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