Lernmaterialien für Krankenversicherungsmanagemnt an der Universität Hamburg

 SGB IV: Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung
- Grundsätze und Begriffsbestimmungen
- Leistungen und Beiträge
- Meldepflichten
- Träger der Sozialversicherung
- Versicherungsbehörden

1. WER? Versicherte Bevölkerung ("Breite")

2. WAS?
Leistungskatalog ("Tiefe")

3. WIE VIEL?
("Höhe")

 Leistungskatalog in steuerfinanzierten Ländern eher implizit, in beitragsfinanzierten Systemen
eher explizit formuliert
- Beispiel implizit (UK): Secretary of state for health is legally required to provide services “to
such extent as he considers necessary to meet all reasonable requirements”
- Beispiel explizit (DE): Es besteht ein Leistungskatalog welche Leistungen abgerechnet
werden dürfen
 Leistungen/Leistungskataloge variieren stark zwischen den Ländern und manchmal sogar
zwischen Regionen innerhalb einzelner Länder
 Spanien
- Explizit ausgeschlossene Leistungen (durch NHS): Psychoanalyse, Geschlechtsangleichende
Maßnahmen, Kuren, Zahnbehandlung, kosmetische Operationen
- Aber: in einigen Regionen wird erstattet, z.B.
• Zahnbehandlung im Baskenland und Andalusien
• Geschlechtsangleichende Maßnahmen in Andalusien
 Frankreich
- Leistungen explizit definiert: ambulante Leistungen und Arzneimittel
- Leistungen implizit definiert: Krankenhausleistungen

Dreieck
Leistungszahler (Krankenversicherungen)
Bevölkerung (Versicherte)
Leistungserbringer (ambulante Ärzte, Stationäre EInrichtungen, PharmaUN, Apotheken, Integrierte Versorgung)

Leistungszahler kontrahieren Leistungserbringer für die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen

Leistungserbringer erbringen Leistungen für die Bevölkerung (Versicherte)

Leistungszahler kontrahieren Bevölkerung für Versucherungsschutz

 In steuerfinanzierten Ländern hat üblicherweise die gesamte Bevölkerung
Versicherungsschutz
 Universale Abdeckung ist eher eine neue Entwicklung in beitragsfinanzierten Systemen
 Beitragsfinanzierten Systeme ohne universale Abdeckung:
- Spanien: Möglichkeit des Opting-out für Beamte (“MUFACE“), d.h. steuerlich
subventionierte Privatversicherung (zu 70% Steuergelder; 30% zusätzliche
Beitragszahlungen)
- Belgien: Versicherungspflicht für Selbständige nur für „große Risiken“ (insb. Krankenhaus)
- Deutschland: Opting-out ab definiertem Einkommen, allerdings Versicherungspflicht in
alternativer Versicherung

 SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung
- Versicherter Personenkreis
- Leistungen (Krankenbehandlung, Krankengeld)
- Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
- Organisation der Krankenkassen
- Verbände
- Finanzierung
- Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz und -transparenz

(1) Die Sozialversicherung umfasst Personen, die kraft Gesetzes oder Satzung
(Versicherungspflicht) oder auf Grund freiwilligen Beitritts oder freiwilliger Fortsetzung der
Versicherung (Versicherungsberechtigung) versichert sind. […]
(2) In allen Zweigen der Sozialversicherung sind nach Maßgabe der besonderen Vorschriften für
die einzelnen Versicherungszweige versichert
1. Personen, die gegen Arbeitsentgelt oder zu ihrer Berufsausbildung beschäftigt sind,
2. behinderte Menschen, die in geschützten Einrichtungen beschäftigt werden,
3. Landwirte.
(3) Deutsche Seeleute, die auf einem Seeschiff beschäftigt sind, das nicht berechtigt ist, die
Bundesflagge zu führen, werden auf Antrag des Reeders
1. in der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung versichert und in die
Versicherungspflicht nach dem Dritten Buch einbezogen,
2. in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert, wenn der Reeder das Seeschiff der
Unfallverhütung und Schiffssicherheitsüberwachung durch die See-Berufsgenossenschaft
unterstellt hat und der Staat, dessen Flagge das Seeschiff führt, dem nicht widerspricht.
[…]
(4) Die Versicherung weiterer Personengruppen in einzelnen Versicherungszweigen ergibt sich
aus den für sie geltenden besonderen Vorschriften.

Die in §2 Abs. 2 SGB IV besonderen Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige sind:
- für die gesetzliche Krankenversicherung: § 5 SGB V
- für die gesetzliche Rentenversicherung: §§ 1 ff. SGB VI
- für die Arbeitslosenversicherung: §§ 24 ff. SGB III
- für die gesetzliche Unfallversicherung: §§ 2 ff. SGB VII
- für die soziale Pflegeversicherung: §§ 20 ff. SGB XI
 Besonderheit der sozialen Pflegeversicherung: alle Bürger sind aufzunehmen und müssen
sich gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit zu versichern.

Aufgaben
 Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre,
ambulante und zahnärztliche Versorgung
 Unterstützung der Krankenkassen und ihrer
Landesverbände
 Vertretung der GKV-Interessen in der
gemeinsamen Selbstverwaltung mit den
Leistungserbringern auf Bundesebene (z.B.
Gemeinsamer Bundesausschuss) und
gegenüber dem BMG
 Festsetzung von Festbeträgen für Arzneiund Hilfsmittel sowie der Höchstbeträge für
Arzneimittel
 Vorgaben für Vergütungsverhandlungen
und Arzneimittelvereinbarungen auf
Landesebene

 Nicht alle Leistungen werden zu 100% erstattet
 Drei verschiedene Formen von Kostenbeteiligung sind am weitesten verbreitet

(Fixe Zuzahlungen, Prozentuale Zuzahlungen, Selbstbehalt/Abzugsfranchise)

Vorstand ist ehrenamtlich und schlägt die Geschäftsführung vor, die von der Vertreterversammlung gewählt wird.

Geschäftsverwaltung kümmert sich um laufende Verwaltungsgeschäfte und den täglichen Dienstbetrieb.

Verwaltungsrat (ehrenamtlich)
Die Aufsichtsorgan des Trägers,
Aufgaben:
- Beschließt autonome
Rechtssetzung (z.B. Satzung)
- Überwacht den Vorstand
- Beschließt über die Auflösung der
Krankenkasse oder über Fusion mit
anderer KK
- Stellt den Haushaltsplan fest
- wird alle 6 Jahre in Sozialversicherungswahlen (Mitglieder und Arbeitgeber) gewählt

Vorstand (hauptamtlich)
Das ausführende Organ des
Trägers, Aufgaben:
- Verwaltung der Krankenkasse
- Vertretung der Krankenkasse
gerichtlich und außergerichtlich
- Entscheidung über Anlage des
Vermögens
- wird vom Verwaltungsrat auf sechs Jahre gewählt

Verwaltungsrat (ehrenamtlich)
Die Aufsichtsorgan des Trägers,
Aufgaben:
- Beschließt autonome
Rechtssetzung (z.B. Satzung)
- Überwacht den Vorstand
- Beschließt über die Auflösung der
Krankenkasse oder über Fusion mit
anderer KK
- Stellt den Haushaltsplan fest
- wird alle 6 Jahre in Sozialversicherungswahlen (Mitglieder und Arbeitgeber) gewählt

Vorstand (hauptamtlich)
Das ausführende Organ des
Trägers, Aufgaben:
- Verwaltung der Krankenkasse
- Vertretung der Krankenkasse
gerichtlich und außergerichtlich
- Entscheidung über Anlage des
Vermögens
- wird vom Verwaltungsrat auf sechs Jahre gewählt