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SGB IV
SGB IV: Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung
- Grundsätze und Begriffsbestimmungen
- Leistungen und Beiträge
- Meldepflichten
- Träger der Sozialversicherung
- Versicherungsbehörden
Dimensionen des Versicherungsschutzes
1. WER? Versicherte Bevölkerung ("Breite")
2. WAS?
Leistungskatalog ("Tiefe")
3. WIE VIEL?
("Höhe")
WAS?
Leistungskatalog ("Tiefe")
Leistungskatalog in steuerfinanzierten Ländern eher implizit, in beitragsfinanzierten Systemen
eher explizit formuliert
- Beispiel implizit (UK): Secretary of state for health is legally required to provide services “to
such extent as he considers necessary to meet all reasonable requirements”
- Beispiel explizit (DE): Es besteht ein Leistungskatalog welche Leistungen abgerechnet
werden dürfen
Leistungen/Leistungskataloge variieren stark zwischen den Ländern und manchmal sogar
zwischen Regionen innerhalb einzelner Länder
Spanien
- Explizit ausgeschlossene Leistungen (durch NHS): Psychoanalyse, Geschlechtsangleichende
Maßnahmen, Kuren, Zahnbehandlung, kosmetische Operationen
- Aber: in einigen Regionen wird erstattet, z.B.
• Zahnbehandlung im Baskenland und Andalusien
• Geschlechtsangleichende Maßnahmen in Andalusien
Frankreich
- Leistungen explizit definiert: ambulante Leistungen und Arzneimittel
- Leistungen implizit definiert: Krankenhausleistungen
Das Gesundheitssystem
Dreieck
Leistungszahler (Krankenversicherungen)
Bevölkerung (Versicherte)
Leistungserbringer (ambulante Ärzte, Stationäre EInrichtungen, PharmaUN, Apotheken, Integrierte Versorgung)
Leistungszahler kontrahieren Leistungserbringer für die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen
Leistungserbringer erbringen Leistungen für die Bevölkerung (Versicherte)
Leistungszahler kontrahieren Bevölkerung für Versucherungsschutz
WER? Versicherte Bevölkerung ("Breite")
In steuerfinanzierten Ländern hat üblicherweise die gesamte Bevölkerung
Versicherungsschutz
Universale Abdeckung ist eher eine neue Entwicklung in beitragsfinanzierten Systemen
Beitragsfinanzierten Systeme ohne universale Abdeckung:
- Spanien: Möglichkeit des Opting-out für Beamte (“MUFACE“), d.h. steuerlich
subventionierte Privatversicherung (zu 70% Steuergelder; 30% zusätzliche
Beitragszahlungen)
- Belgien: Versicherungspflicht für Selbständige nur für „große Risiken“ (insb. Krankenhaus)
- Deutschland: Opting-out ab definiertem Einkommen, allerdings Versicherungspflicht in
alternativer Versicherung
SGB V
SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung
- Versicherter Personenkreis
- Leistungen (Krankenbehandlung, Krankengeld)
- Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
- Organisation der Krankenkassen
- Verbände
- Finanzierung
- Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz und -transparenz
Versicherungspflicht (SGB IV)
(1) Die Sozialversicherung umfasst Personen, die kraft Gesetzes oder Satzung
(Versicherungspflicht) oder auf Grund freiwilligen Beitritts oder freiwilliger Fortsetzung der
Versicherung (Versicherungsberechtigung) versichert sind. […]
(2) In allen Zweigen der Sozialversicherung sind nach Maßgabe der besonderen Vorschriften für
die einzelnen Versicherungszweige versichert
1. Personen, die gegen Arbeitsentgelt oder zu ihrer Berufsausbildung beschäftigt sind,
2. behinderte Menschen, die in geschützten Einrichtungen beschäftigt werden,
3. Landwirte.
(3) Deutsche Seeleute, die auf einem Seeschiff beschäftigt sind, das nicht berechtigt ist, die
Bundesflagge zu führen, werden auf Antrag des Reeders
1. in der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung versichert und in die
Versicherungspflicht nach dem Dritten Buch einbezogen,
2. in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert, wenn der Reeder das Seeschiff der
Unfallverhütung und Schiffssicherheitsüberwachung durch die See-Berufsgenossenschaft
unterstellt hat und der Staat, dessen Flagge das Seeschiff führt, dem nicht widerspricht.
[…]
(4) Die Versicherung weiterer Personengruppen in einzelnen Versicherungszweigen ergibt sich
aus den für sie geltenden besonderen Vorschriften.
Die in §2 Abs. 2 SGB IV besonderen Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige sind:
- für die gesetzliche Krankenversicherung: § 5 SGB V
- für die gesetzliche Rentenversicherung: §§ 1 ff. SGB VI
- für die Arbeitslosenversicherung: §§ 24 ff. SGB III
- für die gesetzliche Unfallversicherung: §§ 2 ff. SGB VII
- für die soziale Pflegeversicherung: §§ 20 ff. SGB XI
Besonderheit der sozialen Pflegeversicherung: alle Bürger sind aufzunehmen und müssen
sich gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit zu versichern.
GKV Spitzenverband
Aufgaben
Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre,
ambulante und zahnärztliche Versorgung
Unterstützung der Krankenkassen und ihrer
Landesverbände
Vertretung der GKV-Interessen in der
gemeinsamen Selbstverwaltung mit den
Leistungserbringern auf Bundesebene (z.B.
Gemeinsamer Bundesausschuss) und
gegenüber dem BMG
Festsetzung von Festbeträgen für Arzneiund Hilfsmittel sowie der Höchstbeträge für
Arzneimittel
Vorgaben für Vergütungsverhandlungen
und Arzneimittelvereinbarungen auf
Landesebene
WIE VIEL?
("Höhe")
Nicht alle Leistungen werden zu 100% erstattet
Drei verschiedene Formen von Kostenbeteiligung sind am weitesten verbreitet
(Fixe Zuzahlungen, Prozentuale Zuzahlungen, Selbstbehalt/Abzugsfranchise)
Organisation der Selbstverwaltung in nicht geöffneten Kassen
Vorstand ist ehrenamtlich und schlägt die Geschäftsführung vor, die von der Vertreterversammlung gewählt wird.
Geschäftsverwaltung kümmert sich um laufende Verwaltungsgeschäfte und den täglichen Dienstbetrieb.
Organisation der Selbstverwaltung in den allermeisten GKVen
Verwaltungsrat (ehrenamtlich)
Die Aufsichtsorgan des Trägers,
Aufgaben:
- Beschließt autonome
Rechtssetzung (z.B. Satzung)
- Überwacht den Vorstand
- Beschließt über die Auflösung der
Krankenkasse oder über Fusion mit
anderer KK
- Stellt den Haushaltsplan fest
- wird alle 6 Jahre in Sozialversicherungswahlen (Mitglieder und Arbeitgeber) gewählt
Vorstand (hauptamtlich)
Das ausführende Organ des
Trägers, Aufgaben:
- Verwaltung der Krankenkasse
- Vertretung der Krankenkasse
gerichtlich und außergerichtlich
- Entscheidung über Anlage des
Vermögens
- wird vom Verwaltungsrat auf sechs Jahre gewählt
Organisation der Selbstverwaltung in den allermeisten GKVen
Verwaltungsrat (ehrenamtlich)
Die Aufsichtsorgan des Trägers,
Aufgaben:
- Beschließt autonome
Rechtssetzung (z.B. Satzung)
- Überwacht den Vorstand
- Beschließt über die Auflösung der
Krankenkasse oder über Fusion mit
anderer KK
- Stellt den Haushaltsplan fest
- wird alle 6 Jahre in Sozialversicherungswahlen (Mitglieder und Arbeitgeber) gewählt
Vorstand (hauptamtlich)
Das ausführende Organ des
Trägers, Aufgaben:
- Verwaltung der Krankenkasse
- Vertretung der Krankenkasse
gerichtlich und außergerichtlich
- Entscheidung über Anlage des
Vermögens
- wird vom Verwaltungsrat auf sechs Jahre gewählt
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