Allgemeinchirurgie an der Universität Giessen

Karteikarten und Zusammenfassungen für Allgemeinchirurgie an der Universität Giessen

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Malignes Melanom - Diagnostik 

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HNPCC - Symptome/Klinik

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Kolorektales CA - Nachsorge, Prognose, Prävention 
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Malignes Melanom - Einteilung nach Melanomtyp

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Weichteiltumore - Definition, Epidemiologie, Ätiologie

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HNPCC - Epidemiologie, Definition, Ätiologie

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Therapie des nicht-metastasierten Rektumkarzinoms 
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Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms 

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Fäkaler okkulter Bluttest (FOBT) 

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Malignes Melanom - Epidemiologie, Ätiologie 

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Malignes Melanom - Tumordicke nach Breslow, Metastasierung
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HNPCC - Diagnostik 

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Allgemeinchirurgie

Malignes Melanom - Diagnostik 
  • Primädiagnostik
    • Anamnese >> neue Hautläsionen, B-Symptomatik, Familienanamnese 
    • klin Untersuchung
      • Inspektion der gesamten Haut + angrenzenden Schleimhäute
      • Palpation der Lymphknoten
      • Auflichtmikroskopie >> Beurteilung der Haut mittels Lupe
    • komplette Primärexzision
    • Histopathologie
Wenn möglich, sollte bei Melanom-verdächtigen Hautläsionen immer eine komplette Exzision im Gesunden erfolgen! 

  • Kriterien der Malignität
    • A = Asymmetrie
    • B = Begrenzung; unregelmäßig/scharf
    • C = Color variation / Farbveränderungen; schwarze, graue oder rote sowie abgeblaste (regressive) Anteile
    • D = Durchmesser >5mm / Größenzunahme
    • E = Evolution >> Veränderung in den letzten 3 Monaten
      • E = Erhabenheit >> großer Anteil an gutartigen Nävi
    • weitere: Juckreis, Blutungen 
Die Kriterien der ABCDE-Regel werden nicht bei jedem Melanom erfüllt, insb nicht beim amelanotischen oder nodulärem! 
  • Ausbreitungsdiagnostik 
    • Sono >> Lymphknoten + Abdomen
    • Blutbild >> S100B, LDH
    • Ganzkörper-CT, -MRT
      • Kopf-MRT
    • Skelettszintigraphie
    • Röntgen-Thorax
    • Molekularpathologische Diagnostik
      • BRAF-Mutation
      • NRAS-Mutation
      • cKIT-Mutation
  • Sentinel-Lymphonodektomie beim malignen Melanom 
    • präoperative Makierung durch Injektion von radioaktivem KM + Lymphabstromszintigraphie
    • Entnahme aller markierten Lymphknoten 

Allgemeinchirurgie

HNPCC - Symptome/Klinik
Symptome/Klinik
  • vermehrtes Auftreten von kolorektalen Karzinomen >> vorwiegend rechtes Hemikolon 
    • nicht-hereditäre kolorektale Karzinome häufiger linksseitig
  • bei Vorliegen der Genmutation >> erhöhtes Risiko für Karzinome in anderen Organen
    • Endometriumkarzinom (40-60%)
    • Ovarialkarzinom (10%)
    • Magenkarzinom (10%)
    • Urothelkarzinom >> Ureter/Nierenbecken (2%)
    • Dünnmdarmkarzinom (1-4%)
    • Gallengangkarzinom (1-4%)
  • Muir-Torre-Syndrom 
    • Veranlagung zu bestimmten Hauttumoren > meist bei MSH2-Mutation
      • Talgendrüsenadenome
      • Keratoakanthome 
        • Hauttumor; im hohen Lebensalter; schnelles Wachstum an lichtexponierten Stellen; zentral hervorstehender Hornkegel 

Allgemeinchirurgie

Kolorektales CA - Nachsorge, Prognose, Prävention 
Nachsorge
  • Stadium 1: koloskopische Nachsorge
  • Stadium 2+3
    • alle 6 Monate für mind 2 Jahre 
      • Anamnese, körperliche Untersuchung
      • CEA-Bestimmung, ggf CA-19-9
      • Abdomensono
    • Koloskopie
  • nur bei Rektumkarzinom
    • CT-Untersuchung
    • Sigmoidoskopie
    • Röntgen-Thorax
80% der Rezidive treten in den ersten beiden Jahren nach Behandlung auf! 

Prognose
  • realtive 5-Jahres-Überlebensrate insg 62% 
  • im Stadium 3 verbessert adjuvante Chemotherapie das Outcome signifikant 
  • neoadjuvante Therapie senkt Lokalrezidive des Rektumkarzinoms 
Die Qualität der operativen Versorgung beeinflusst die Prognose maßgeblich! 

Prävention
  • Darmkrebsvorsorge
    • Nicht-Risikopersonen
      • >50 J 
        • Männer
          • Koloskopie
          • alternativ jährlicher Stuhltest auf okkultes Blut
        • Frauen 
          • jährlicher Stuhltest auf okkultes Blut
      • >55 J 
        • Koloskopie + DRU
          • unauffällig >> Wiederholung alle 10 J
      • falls Koloskopie abgelehnt wird >> 5 Jahre Sigmoidoskopie + jährlicher Stuhltest auf okkultes Blut
      • falls Sigmoidoskopie abgelehnt wird >> jährlicher Stuhltest auf okkultes Blut
    • Risikopersonen
      • Verwandte 1. Grades: 
        • Koloskopie 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftreten des Karzinoms beim Indexpatienten, spätestens jedoch 40-45 J 
Die Koloskopie bei Nicht-Risikopar wird bei Männern ab 50 J, bei Frauen ab 55 J von der gesetzlichen Krankenkasse getragen. Bei Risikopat können früher Koloskopien durchgeführt werden!

Allgemeinchirurgie

Malignes Melanom - Einteilung nach Melanomtyp
  • superfiziell spreitendes Melanom
    • 60-70%
    • am ganzen Körper
    • scharf + unregelmäßig begrenzte, flache Plaque mit erheblicher farblicher Variabilität (braun, grau, schwarz, rötlich)
      • im Verlauf Ausbildung von knotigen Anteilen 
    • zunächst langsames horizontales Wachstum (>> Früherkennung)
  • noduläres Melanom
    • 20-30%
    • Rumpf, Nacken
    • Typen
      • vertikaler Typ
        • schwarzer, glatter Knoten 
      • vertikal/horizontaler Typ
        • unregelmäßiger Knoten, am Knotenrand bräunlich-schwarze bis rötliche Ausläufer
        • häufig Ulzerationen mit Blutungsneigung 
    • schnelles vertikales Wachstum 
      • schlechteste Prognose aller Melanome!
  • Lentigo-maligna-Melanom
    • 10%
    • lichtexponierte Hautareale (insb Gesicht)
    • unregelmäßig begrenzter Fleck mit bräunlich bis schwarzer Pigmentierung 
    • langsame Entwicklung 
    • häufig bei älteren Menschen
  • akrolentiginöses Melanom 
    • 5% 
    • palmar + plantar; Finger, Zehen, subungual (auf den Nägeln)
    • zunächst unregelmäßig konfigurierte, braun-schwarz pigmentierte Plaque (auch gelblich-rötliche Farbgebung möglich)
    • im Verlauf Knotenbildung + Exulzeration möglich 
    • bei subungualem Melanom
      • anfangs longitudinaler braun-schwarzer Strich (=Melanonychie)
      • Hutchinson-Zeichen: Melanonychie + periungualer Pigmentierung
      • später Knotenbildung + Abhebung des Nagels
    • relativ langsames horizontales Wachstum
    • oft erst späte Diagnosestellung
    • insg selten bei asiatischen + dunkelhäutigen Menschen, jedoch die häufigste Form 

Allgemeinchirurgie

Weichteiltumore - Definition, Epidemiologie, Ätiologie
Definition
  • benigne = Lipome
  • maligne = mehr als 100 verschiedene, histopathologisch definierte Tumore
    • zB Lymphangiosarkome, Liposarkom, malignes fibröses Histiozytom,..

Epidemiologie
  • insg sehr selten >> 2700 Neurerkrankungen/Jahr
  • häufiger Männer 3,6/2,7

Ätiologie
  • 1/3 spezifische molekulare Aberrationen  
  • Risikofaktoren
    • meist sporadisch
    • hereditär mit Keimbahnmutationen 
    • infektiös >> Kaposi-Sarkom (humanes Herpes-Virus Typ 8) 
    • toxisch >> Chemotherapie

Allgemeinchirurgie

HNPCC - Epidemiologie, Definition, Ätiologie
Epidemiologie
  • mittleres Erkrankungsalter: 45 J
  • 5% aller kolorektalen Karzinome
  • 75% der Mutationsträger entwickeln ein kolorektales Karzinom
    • erhöhtes Risiko für HNPCC-assoziierte Karzinome in anderen Organen

Definition
  • HNPCC-Syndrom = zutreffen der anamnestischen Kriterien ohne notwendigen Nachweis einer Keimbahnmutation
  • Lynch-Syndrom = HNPCC mit eindeutiger Keimbahnmutation nachgewiesen

Ätiologie
  • autosomal-dominanter Erbgang
    • Penetranz bis zu 80%
  • Mutation verschiedener DNA-Mismatch-Reperaturgene (MSH2 > MLH1 > MSH6 > PMS2) führt zum Auftreten einer Mikrosatelliteninstabilität

Allgemeinchirurgie

Therapie des nicht-metastasierten Rektumkarzinoms 
  • operativ
    • des oberen Drittels idR primäre OP
    • des mittleren + unteren Drittels idR erst neoadjuvante (Radio-)Chemotherapie, danach OP 
    • Durchführung
      • anteriore Rektumresektion
        • oberes Rektumdrittel
      • tiefe anteriore Rektumresektion
        • mittleres/unteres Rektumdrittel
      • intersphinktäre Rektumresektion > kontinenzerhaltend
        • unteres Rektumdrittel, tiefsitzendes Rektumkarzinom
      • abdominoperineale Rektumexstirpation > nicht kontinenzerhaltend 
        • unteres Rektumdrittel, tiefsitzendes Rektumkarzinom
      • in Kombination mit partieller/totaler mesorektalen Exzision (PME/TME)
        • oberes Drittel >> PME
        • mittleres/unteres Drittel >> TME
    • kontinenzerhaltende OP-Verfahren bevorzugen! 
  • neoadjuvante Therapie
    • ab Stadium 2
    • Radiochemotherapie
    • Radiotherapie
      • Kurzzeitbestrahlung oder konventionell fraktionier
  • adjuvante Therapie
    • ab Stadium 2
      • Radiochemotherapie 
      • Chemotherapie 

Allgemeinchirurgie

Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms 
  • Molekularbiologische Diagnostik
    • so früh wie möglich/vor Erstlinientherapie
    • RAS-Mutationsstatus
      • keine Anti-EGFR-Therapie
    • BRAF-Mutationsstatus
      • ungünstige Prognose >> frühzeitige intensive Chemotherapie
    • Mikrosatellitenstatus 
      • insb bei V.a fämiliären Darmkrebs empfohlen
  • Erstlinientherapie
    • interdisziplinäre Tumorkonferenz 
    • Beurteilung des AZ
  • Behandlungsstrategie bei gutem AZ
    • ggf primäre Metastasenresektion
    • ggf primär systemische Therapie
    • mögliche Chemos
      • FOLFOX: 5-FU + Folinsäure + Oxaliplatin
      • FOLFIRI: 5-FU + Folinsäure + Irinotecan 
      • FLOFOXIRI: 5-FU + Folinsäure + Oxaliplation + Irinotecan 
      • XELOX: Capecitabin + Oxaliplatin
Bei RAS-Wildtyp-Tumoren beeinflusst die Tumorlokalisation die Wahl der geeigneten Therapieregimes!
Bei (potentiell) resektablen Metastasen kann eine kurative Behandlung des metastasierten kolorektalenKarzinoms gelingen!
  • Behandlungsstrategie bei reduziertem AZ
    • Therapiefähigkeit wiederherstellen
    • nebenwirkungsarme Bridging-Therapie
    • Operabilität ca alle 8 Wochen reevaluieren 
    • ggf primär palliative symptomatische Behandlung 
  • Behandlungsstrategie bei schlechtem AZ
    • supportive Therapie
    • ggf palliative Therapie 
  • Zweitlinien Therapie
    • abhängig von
      • Molekularbiologie des Tumors
      • Lokalisation + Ausdehnung des Tumors 
      • Wahl, Ansprechen + Toxizität der Erstlinientherapie

Allgemeinchirurgie

Fäkaler okkulter Bluttest (FOBT) 
  • Screeningverfahren zur Sekundärprävention 
  • Varianten
    • gFOBT: guajakbasierte FOBT (zB Haemoccult-Test)
      • blauer Umschlag des Filterpapiert
      • falsch-pos: beim Verzehr von rohem Fleisch, bei Aufnahme von Antioxidatien wie Ascorbinsäure
      • unbedingt Fachinformation des jeweiligen Präparats beachten! Bei nicht ausreichender Einweisung des Pat bzw unsachgemäßer Durchführung sinkt die Sensitivität + Spezifität deutlich!
    • iFOBT: immunologischer FOBT 
      • Stuhlprobe mittels Auffangvorrichtung >> laborchemische Untersuchung 
      • höhere Sensitivität + Spezifität
      • keine Testverfälschungen 
  • falsch-pos beim Schlucken von eigenem Blut (zB Zahnfleischbluten, Epsitaxis)
  • nach jedem pos Testergebnis >> komplette Koloskopie
Bei jedem pos Testergebnis wird aktuell eine endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarms empfohlen!

Allgemeinchirurgie

Malignes Melanom - Epidemiologie, Ätiologie 
Epidemiologie
  • ca 19/100.000 Einwohner mit deutlicher Zunahme
    • Mortalität: 2-3/100.000
  • vermehrte in höherem Alter
  • Frauen = Männer
Die Inzidenz des malignen Melanoms hat stark zugenommen!

Ätiologie
  • Risikofaktoren
    • Hauttyp 1-3 >> helle, zu Sonnenbrand neigenden Hauttypen
    • kongenitale Nävi ab 20 cm Durchmesser
    • Exposition gegenüber solarer + künstlicher UV-Strahlung
    • Melanom 
      • in der eigenen Vorgeschichte
      • bei Verwandten 1. Grades (5-12%)
    • Anzahl erworbener Nävuszellnävi
    • atypische/dysplastische Nävuszellnävi 
Der beudeutsamste Risikofaktor für die Entstehung eines malignen Melanoms ist die UV-Exposition! 

  • Pathogenese
    • Mutation im Genom >> BRAF-Mutation
      • Vererbung und/oder Exposition
      • 2/3 de novo >> auf zuvor gesunder Haut
      • 1/3 aus Vorläuferläsionen 

Allgemeinchirurgie

Malignes Melanom - Tumordicke nach Breslow, Metastasierung
Tumordicke nach Breslow (Breslow-Level)
  • wichtigster prognostischer Parameter
  • entspricht Ausdehnung/Dicke ab Stratum granulosum bis tiefsten nachweisbaren Tumorzelle
  • 1 = <1,0mm
  • 2 = 1,01 - 2mm
  • 3 = 2,01 - 4mm
  • 4 = >4mm 

Metastasierung
  • schwarze Pigmentierung 
  • Erstmetastasierung
    • ca 2/3 lymphogen
      • Satellitmetastase: Hautmetastase innerhalb 2cm des Primärtumors
      • In-Transit-Metastase: Hautmetastase zwischen Primärtumor + Lymphknoten
      • Lymphknotenmetastase: harter, nicht druckschmerzhafter Lymphknoten, ggf nicht verschieblich
  • Fernmetastasierung
    • spät
    • hämatogen: Haut, Leber, Skelett, ZNS, Lunge

Allgemeinchirurgie

HNPCC - Diagnostik 
  • Anamnese
    • Amsterdam-2-Kriterien
      • 1. Wenigstens 3 Familienmitglieder mit kolorektalen CA oder HNPCC-assoziiertem Karzinom
      • 2. Erkrankte in mind 2 aufeinanderfolgenden Generationen
      • 3. Einer der Erkrankten ist Verwandter 1. Grades der beiden anderen 
      • 4. mind einer muss jünger als 50 J sein
      • 5. Ausschluss einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP)
  • 3-2-1- Regel bei Amsterdam-Kriterien: 3 erkrankte Familienmitglieder in 2 Generationen und 1 Betroffener <50 J
    • Bethesda-Kriterien
      • 1. Diagnose eines kolorektales Karzinoms vor dem 50. Lbj
      • 2. Diagnose von syn- oder metachronen kolorektalen oder anderen HNPCC-assoziierten Tumoren (unabhängig vom Alter)
      • 3. Diagnose eines kolorektalen Karzinoms vor dem 60. Lbj mit Vorliegen typischer Histologie eines MSI-H-Tumors
      • 4. Diagnose eines kolorektalen Karzinoms + mind ein Verwandter ersten Grades mit einem HNPCC-assoziierten Tumor vor dem 50. Lbj
      • 5. Diagnose eines kolorektalen Karzinoms + mind zwei Verwandte ersten oder zweiten Grades mit einem HNPCC-assoziierten Tumor 
  • Molekulargenetische Diagnostik 
    • bei entw alles Amsterdam-Kriterien oder einem Bethesda-Kriterium 
    • Untersuchung der Biopsie
      • Immunhistochemische Anfärbung von DNA-Reperaturproteinen
        • bei Mutation fehlen entsprechende Proteine + können nicht angefärbt werden 
      • PCR
        • Suche nach Mikrosatelliteninstabilität (MSI)
    • Prüfung auf eine Keimbahnmutation
      • Mutationsanalyse der DNA-Reperaturgene mittels Sequenzierung aus Blutproben

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