Einführung in die Forschungsmethoden an der Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane

VIER THERAPIESCHULENÜBERGREIFENDE FAKTOREN

1. Aktive Hilfe zur Problembewältigung 

• Können/Nicht-Können → Coping
• Pat. z.B. bei Exposition begleiten, um positive Bewältigungserfahrung zu machen

2. Klärungsperspektive 

• Warum verhält sich Pat. so und nicht anders?
• klares Bewusstsein über Determinanten des problematischen Verhaltens gewinnen

3. Ressourcenaktivierung 

• Pat. sich in seinen positiven Seiten erleben lassen
• Wahrnehmung eigener Ressourcen hat großen Einfluss auf Selbstwirksamkeit

4. Problemaktualisierung 

• "Reden ist Silber, real erfahren ist Gold"
• unmittelbares Erfahrbarmachen der Probleme

• bezieht sich auf praktische Bedeutung eines Behandlungseffekts
• statistisch signifikant ≠  klinisch relevant → Relevanz besteht erst dann, wenn Pat. durch Maßnahme deutliche Verbesserung verspürt
• DESHALB: Effektgröße zusammen mit p-Werten (Maß dafür, wie wahrscheinlich ein beobachteter Wert ist) bekanntzugeben

Reliable Change Index (RCI)

• Signifikanz der Veränderung der Merkmalsausprägung (2 Messzeitpunkte; prä & post) von Individuen
• Veränderung der Messwerte von Einzelpersonen
• Differenz der Messwerte wird ins Verhältnis zur Reliabilität der Messung und der Standardabweichung zum Prä-Messzeitpunkt gesetzt
• Betragswert größer 1,96 = signifikante Veränderung des Individuums

Signifikanzniveau = 5%

= Effektgröße

• standardisiertes Maß zur Quantifizierung von Unterschieden (Behandlungseffekte)
• Ergänzend zur statistischen Signifikanz: Indikator für Bedeutsamkeit von Untersuchungsergebnissen
• Nutzen: Stichprobengröße für nachfolgende Studien bestimmen & Stärke des Effekts über mehrere Studien hinweg vergleichen

Effektstärkemaß →  Cohen's d

d < 0,2 Effekt ohne praktische Bedeutsamkeit

d ≥ 0,2 kleiner Effekt

d ≥ 0,5 mittelgroßer Effekt

d ≥ 0,8 großer Effekt

Validität = es wird tatsächlich das gemessen, was Methode zu Messen vorgibt → liefern glaubwürdiger Ergebnisse

Interne Validität → Ableitung korrekter Schlussfolgerungen aus gewählten Forschungsmethoden

Externe Validität → Ergebnisse können auf Grundgesamtheit (o. spezifische Situationen, Gruppen usw.) generalisiert werden

SPANNUNGSFELD → Balance der Validitäten

Beispiel Feldstudien:

• externe Validität hoch , weil natürliches Setting
• interne Validität niedrig, weil zu viele unkontrollierte Einflussgrößen

Beispiel Laborexperiment:

• externe Validität niedrig, weil unnatürliches Setting
• interne Validität hoch, weil keine unkontrollierten Einflussgrößen

→ Herangehensweise hängt von Fragestellung ab und sollten sich komplementär ergänzen

→ im Zweifel ist ein Minimum an interner einem maximalen Anspruch auf externer Validität vorzuziehen

1. Lernen durch Übung: affektive, motorische und kognitive Verhaltensweisen durch Wiederholung stärken

2. Konfrontation: Abbau bzw. Schwächung von affektiven Reaktionen durch Gegenkonditionierung, Löschung oder Habituation

3. Feedback durch Psychotherapeut: Therapiemotivation stärken und soziale Veränderungsprozesse durch positive und negative Verstärkung in Gang setzen

4. Therapeut als Modell: Imitation neuer oder Schwächung unerwünschter Verhaltensweisen durch Lernen am Modell

5. Kognitive Mittel: kognitive Repräsentationen, Erwartungssystem, Imformationsverarbeitung, Attributionstendenzen und kognitive Schemata verändern durch Deuten und Überzeugen

6. Psychophysiologische Methoden: Körpererleben durch Biofeedback einbeziehen

7. Therapeutische Beziehung: 

• nachweislich effektiv →  Allianz/Kohäsion, Empathie, Sammlung von Pat.-Feedback
• wahrscheinlich effektiv → Einigkeit (global consensus), Zusammenarbeit, Wertschätzung
• vielversprechend, aber unzureichende Evidenz → Kongruenz/Echtheit, Kontrolle der Gegenübertragung, Repairing Alliance Ruptures

• "evidenz-based" Perspektive zeigte Wirkungslosigkeit bzw. Schädlichkeit von unhinterfragten Behandlungen
• Transfer von Forschungsergebnissen in die Versorgungspraxis hat sich beschleunigt (heute > 15 Jahre)
• Früher hat Transfer Jahrhunderte gedauert →  Beispiel Aderlass: Krankheiten durch Ablassen von "schlechtem Blut" heilen; galt als wirksam, obwohl viele Menschen starben und der Blutkreislauf des menschlichen Körpers entdeckt wurde
• Gründe für besseren Transfer: mehr Grundlagenwissen, Verbesserung der Forschungsmethoden (Validitäten, Design)

• es gibt keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit verschiedener Therapieverfahren; alle sind gleich wirksam

→ es ist nicht von Belang, welches Verfahren angewandt wird, wichtig ist die Qualität der therapeutischen Beziehung

= Publikationsverzerrung (v.a. in englischen Journals)

• erwünschte und signifikante Ergebnisse werden bevorzugt veröffentlicht (Beispiel Medizin: Forschung, die Unwirksamkeit von Medikamenten zeigt, wird nicht publiziert)

→ Überschätzung von Therapieeffekten

Gegenmaßnahmen:

• Änderung der Herausgegeberpolitik der Journals
• Maßnahmen zur Beschaffung unveröffentlichter Studien
• Verfahren zur Abschätzung der Verzerrung (z.B. Fail-Safe-N-Methode → Abschätzung, wie viele nicht sig. Ergebnise vorliegen müssen, damit aus sig. Gesamteffekt ein nicht-sig. Effekt wird) und deren Korrektur

Untersuchung zum Vorliegen eines Publication Bias: 

• statistische Test z.B. Egger's Test
• grafische Darstellung z.B. Funnel Plot

• Effektstärke
• Zielerreichung (Response/Remission)
• Reliable Change
• klinische Signifikanz

• Identifikation von Behandlungsmerkmalen, die jeweils nur für Psychodynamik oder Verhaltenstherapie charakteristisch sind

Manualisierung als alternativer Ansatz zur Kontrolle von spezifischen Wirkfaktoren

→ weder Manualisierung noch Manualtreue haben positiven Einfluss auf Outcome

• dismantling study: lässt eine technische Komponente weg
• additive design: fügt ein bestimmte Komponente hinzu

• unstrukturierter Dialog und offene Besprechungen (von z.B. Fantasien und Träumen)
• Identifizierung von sich wiederholenden Themen im Erleben des Patienten
• Verbinden der Wahrnehmungen und Gefühle mit vergangenen Erfahrungen
• Lenkung der Aufmerksamkeit auf als inakzeptabel erlebte Gefühle (z.B. Ärger, Neid, Erregung)
• Aufzeigen von Abwehrmanövern
• Interpretation von Widerständen und unbewussten Wünschen, Gefühlen und Fantasien
• Fokussierung auf die therapeutische Beziehung
• Verbindungen zwischen therapeutischer Beziehung und anderen Beziehungen herstellen