Lernmaterialien für PP1 Theorie an der LMU München

• informative Funktion
  (Infos die für Betreuung wichtig sind z.B. für Pflegeplanung, Pflegeabläufe)
  
  
• fachliche Funktion
  (Pflegedokumentationssysteme / inhaltliche Ausführungen zeigen professionelle Entwicklungsebene der angew. Pflege)
  
  
• qualitative Funktion
  (Art der angew. Pflege und ihre Auswirkungen)
  
  
• wirtschaftliche Funktion
  (Nachweis als Verrechnungsgrundlage)
  
  
• juristische Funktion
  (Nachweis des Verlaufes bei Rechtsfragen)

• erfasst individuelle Bedürfnisse, ermöglicht fachkompetente und von Zielen geprägte Pflege
  
  
• zeigt Entwicklungen und Wirkung von Pflege auf, verringert Willkürlichkeit der Pflege
  
  
• Grundlage für vereinbarten Pflegeauftrag
  
  
• Nachweis der Pflegequalität
  
  
• dient der Qualitätssicherung
  
  
• bietet nachvollziehbaren Informationsfluss

möglichst knapp nach Ereignis, Beobachtung oder erbrachter Leistung

spätestens bis Dienstende bzw. Verlegung des Pflegeempfängers

je akuter das Ereignis desto rascher der Eintrag

• dokumentengerecht (d.h. kein löschbares Schreibmaterial, kein Tipp-Ex od. überschreiben)
  
  
• namentlich unterzeichnet, zeitlich nachvollziehbar und leserlich
  
  
• Intervention von jeweiliger Person abgezeichnet welche Leistung erbracht hat
  
  
• Eintragungen zeitnah und rückverfolgbar
  
  
• Doppeldokumentation vermeiden
  
  
• in Organisation muss Handzeichenliste aufliegen

Ist Teil des patientenbezogenen Verlaufsberichtes, der über behandlungs- und pflegerelevante Besonderheiten (z.B. wichtige und nicht regelhafte Informationen / Vereinbarungen / Abweichungen) Auskunft gibt.

• Besonderheiten mit nachvollziehbaren Beschreibung der Situation
  
  
• allg. Pflegehandlung die keiner Planung bedarf
  
  
• Veränderungen der Selbstpflege
  
  
• Abweichungen von der Pflegeplanung + Grund
  
  
• relevante Infos von Pflegeempfänger aus / an soziales Umfeld
  
  
• relevante Vereinbarungen mit Pflegeempfänger, Bezugspersonen, Erwachsenenschutzvertreter
  
  
• Beobachtungen aus Sicht der Pflege
  
  
• Reaktionen die durch Monitoring beobachtet werden
  
  
• schlüssige Weitergabe von Infos an/von med. Personal
  
  
• Auftreten aktueller Probleme und deren Interventionen
  
  
• Reaktion auf therapeutische Intervention
  
  
• Entlassungsbericht bei stat. Aufenthalt

Geplante Gesundheits- und Krankenpflege unter Einbeziehung ersichtlicher und erwarteter Pflegeprobleme und Fähigkeiten und Kräfte des Patienten.

• aktuelle Probleme erkennen und behandeln
  
  
• potenzielle Probleme verhindern
  
  
• Plan entwerfen der hilft Probleme zu lösen
  
  
• feststellen welche Hilfe benötigt wird
  
  
• mit Pflegeempfänger Ziele setzten und Erreichung evaluieren

bedeutet generell beurteilen, bewerten, einschätzen

kann aus mehreren Teilen bestehen (Erstassessment, Reassessment, fokusierte Assessments)

liefert Daten zur informationsbasierten Entscheidungsfindung die die Basis für pflegediagnostischen Prozess bilden

systematische + umfassender Informationserwerb anhand dessen ein Zustand eingeschätzt werden kann

Primäre Daten: direkte Aussagen von Pflegeempfänger, Beobachtungen und Inspektionen durch gehobenen Dienst, indirekt z.B. Laborbefunde

Sekundäre Daten: Aussagen von Angehörigen, anderen Berufsgruppen oder Krankengeschichte

Umfassender als Pflegeplan, enthalten Tätigkeiten die aus Zusammenarbeit mit multiprofessionellen bzw. interdisziplinären Behandlungsteam resultieren.