Pharmako Schmerz- Yosra at Universität Mainz

• unangenehmes Gefühlserlebnis, das mit einem tatsächlichen oder vermeintlichen Gewebeschaden verbunden ist, physiologisch nützlich und wichtig

• chronische Schmerzen => Schmerz hat Funktion verloren tatsächlich Schädigung anzuzeigen, feuert immer noch

• Analgesie: Fehlen einer Schmerzempfindung bei Vorliegen von Gewebeschäden, die normalerweise schmerzhaft sind
• Trigeminus-Nerv: für Schmerz im Gesicht zuständig

1. Dolor: Schmerz (durch Entzündung)
2. Rubor: Rötung (durch Vasodilatation)
3. Calor: Wärme (durch Vasodilatation)
4. Tumor: Schwellung (durch Vasodilatation)

1. subjektive Algesimetrie: Schmerzskala ( >3 => behandlungsbedürftig, auch wenn Schmerzen im Alltag behindert oder das Schlafen stören, für Kinder gibt’s welche mit Smileys)

1. objektive Algesimetrie:
   • motorische oder vegetative Reaktionen als Maß der Schmerzstärke
   • Registrierung von AP an den Nozizeptoren 

• Nozizeptor ist (meistens) polymodal => er reagiert auf mehrere Arten der Stimulation/ des Schmerzes
• Nozizeptoren haben sensorische Endigungen und bilden Synapsen im Hinterhorn des Rückenmarks => von geschädigtem Gewebe ziehen sie zu Hinterhorn des Rückenmarks
• sensorische Endigungen sind mit unterschiedlichen Transduktionskanälen ausgestattet (s.u.)

• Arzneistoffe: Blockade Mediatorfreisetzung
  1. NSAIDs (Hemmung der Prostaglandinbildung)
  2. Substanz-P-Antagonisten (aber eher Schmerzmodulation) (Aprepitant)
  3. TRPV-Liganden (z.B. Capsaicin = Agonist, aber „Defunktionalisierung“)
  4. TTXR-Liganden (an Tetrodotoxin-resistenten Na-Kanälen)

• Arzneistoffe, die die Schmerzweiterleitung hemmen und die Nozizeptoren blockieren => Lokalanästhetika

• 1.Deszendierende Hemmung
  Aktivierung von absteigenden Nervenbahnen durch Serotonin und Noradrenalin

• Mechanismus im Rückenmark
  • 1.Direkte schmerzhemmende Fasern ziehen zu den Synapsen der Nozizeptoren und reduzieren mithilfe von Serotonin deren Aktivität
  • 2.Indirekte Fasern: Ziehen zu hemmenden Interneuronen im Hinterhorn => aktivieren diese mithilfe von NA => Freisetzung von GABA und endogenen Opioden => Bindung an Opiodrezeptoren und Hemmung der glutamergen Schmerzweiterleitung:

• Opiod an Opiodrezeptor => Gi => Adenylatzyklase inhibiert => cAMP↓ à PKA↓ Calcium Kanäle schließen sich => Glutamat Freisetzung ↓ (präsynaptisch) über Gαi +  Erhöhung der Öffnungswahrscheinlichkeit von Kalium Kanälen=>Hyperpolarisation (postsynaptisch) über Gβγi 

• 2.Endogene Opioide
  1. „körpereigene Analgetika“
  2. β-Endorphin, Dynorphine, Methionin- und Leucin-Enkephalin
  3. ORL1 Rezeptor = Opiod receptor like => endogener Ligand = Nociceptin=> bindet nicht an 3 klassichen Rezeptoren => jedoch selber Mechanismus

3.Segmentale Hemmung: 

• Weiterleitung der Schmerzimpulse durch hemmende Interneurone verhindert

• Nicht – Opioid Analgetika => pathophysiologische Nozizeptorschmerzen

• Opioid Analgetika => traumatische, postoperative Schmerzen oder Tumorschmerzen 

• Trizyklika, Antiepileptika => neuropathische Schmerzen 

• Triptane => Migräne

1. NSAIDs

-unspezifische COX Hemmer 

(ASS, Diclofenac, Ibu, Naproxen)

=>Naproxen und ASS (=> bei GICHTANFALL) hemmen Thrombozytenaggregation durch Hemmung der COX 1 und zeigen im Gegensatz zu den anderen NSAIDs KEINE Kardiotoxizität

2. Selektive COX-Hemmer 

(Celecoxib, Parecoxib =>KARDIOTOXISCH)

3. Nichtsaure und nicht entzündungshemmende Schmerzmittel 

=>Paracetamol (HEPATOTOXISCH), Metamizol (selten, aber AGRANULOZYTOSE und SCHOCK) (kein NSAID!)

Wirkmechanismus von allen Nicht – Opioid – Analgetika 

COX 1 => verantwortlich für Thrombozytenaggregation und Zytoprotektion (Magen)

COX 2 => Hyperalgesie (Gehirn); Entzündung über Makrophagen 

NW => GI – Beschwerden, Ulcusentstehung, Allergien, Nephrotoxizität, Ödeme, GFR sinkt, Wasser und Na- Retention, Leukorienshift häufig bei Asthma

Tramadol (Wirkung und NW im Vgl. zu Morphin gering, jedoch häufig Übelkeit und Erbrechen über erhöhten 5HT-Spiegel) 

=>VT von Tramadol: Kein BTM Gesetz

Tilidin (Fixkombi mit Naloxon)

Dihydrocodein

Codein: stark antitussiv

__________________________

Opiode- NW: Atemdepression, Übelkeit u. Erbrechen Obstipation (100%), (Lösung: Methylnaltrexon => peripher wirksam), Abhängigkeit Sedierung

Tramadol: Reuptake- Inhibition von NA- und 5- HT 3 => trägt ebenfalls zu analgetischen Wirkung bei (leicht antidepressiv), gute orale BV (geringe Atemdepression u. Obstipation, geringes Sucht- und Abhängigkeitspotential), tdm. Relativ stark analgetisch wirksam; 

NW: Übelkeit

Morphin 

Fentanyl (80x stäker als Morphin)

=> Gut lipidlöslich, schnelle Anflutung am ZNS 

=>geringe Wirkdauer, da Umverteilung aus dem Gehirn 

=>CAVE: Nachinjektion =>Wirkungsverlängerung

Levomethadon (90%BV), weniger Euphorie

Oxycodon

Buprenorphin: partialler Agonist! κ - Antagonist

Substanzen, die für andere klinische Indikationen entwickelt und zugelassen wurden => Aber bei speziellen Schmerztypen => Analgetisch