Pharmako Schmerz- Yosra at Universität Mainz

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Schmerz Definition

Analgesie

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typisches Zeichen einer Verletzung (4)

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Schmerzmessung

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Nozizeptoren 


wo bilden sie Synpasen 

AM: Blockade der Mediatorfreisetzung


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Schmerzweiterleitung- (Endogenes schmerzhemmendes System)

+endogene Opioide

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Indikationen der Schmerzmittel- AM-Gruppen

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Nicht – Opioid – Analgetika

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Niederpotente Opioide

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Hochpotenten Opiode

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Koanalgetika

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ASS

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Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Indometacin 

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Pharmako Schmerz- Yosra

Schmerz Definition

Analgesie

  • unangenehmes Gefühlserlebnis, das mit einem tatsächlichen oder vermeintlichen Gewebeschaden verbunden ist, physiologisch nützlich und wichtig


  • chronische Schmerzen => Schmerz hat Funktion verloren tatsächlich Schädigung anzuzeigen, feuert immer noch


  • Analgesie: Fehlen einer Schmerzempfindung bei Vorliegen von Gewebeschäden, die normalerweise schmerzhaft sind
  • Trigeminus-Nerv: für Schmerz im Gesicht zuständig


Pharmako Schmerz- Yosra

typisches Zeichen einer Verletzung (4)

  1. Dolor: Schmerz (durch Entzündung)
  2. Rubor: Rötung (durch Vasodilatation)
  3. Calor: Wärme (durch Vasodilatation)
  4. Tumor: Schwellung (durch Vasodilatation)

Pharmako Schmerz- Yosra

Schmerzmessung

  1. subjektive Algesimetrie: Schmerzskala ( >3 => behandlungsbedürftig, auch wenn Schmerzen im Alltag behindert oder das Schlafen stören, für Kinder gibt’s welche mit Smileys)


  1. objektive Algesimetrie:
    • motorische oder vegetative Reaktionen als Maß der Schmerzstärke
    • Registrierung von AP an den Nozizeptoren 

Pharmako Schmerz- Yosra

Nozizeptoren 


wo bilden sie Synpasen 

AM: Blockade der Mediatorfreisetzung


  • Nozizeptor ist (meistens) polymodal => er reagiert auf mehrere Arten der Stimulation/ des Schmerzes
  • Nozizeptoren haben sensorische Endigungen und bilden Synapsen im Hinterhorn des Rückenmarks => von geschädigtem Gewebe ziehen sie zu Hinterhorn des Rückenmarks
  • sensorische Endigungen sind mit unterschiedlichen Transduktionskanälen ausgestattet (s.u.)


  • Arzneistoffe: Blockade Mediatorfreisetzung
    1. NSAIDs (Hemmung der Prostaglandinbildung)
    2. Substanz-P-Antagonisten (aber eher Schmerzmodulation) (Aprepitant)
    3. TRPV-Liganden (z.B. Capsaicin = Agonist, aber „Defunktionalisierung“)
    4. TTXR-Liganden (an Tetrodotoxin-resistenten Na-Kanälen)


  • Arzneistoffe, die die Schmerzweiterleitung hemmen und die Nozizeptoren blockieren => Lokalanästhetika

Pharmako Schmerz- Yosra

Schmerzweiterleitung- (Endogenes schmerzhemmendes System)

+endogene Opioide

  • 1.Deszendierende Hemmung
    Aktivierung von absteigenden Nervenbahnen durch Serotonin und Noradrenalin


  • Mechanismus im Rückenmark
    • 1.Direkte schmerzhemmende Fasern ziehen zu den Synapsen der Nozizeptoren und reduzieren mithilfe von Serotonin deren Aktivität
    • 2.Indirekte Fasern: Ziehen zu hemmenden Interneuronen im Hinterhorn => aktivieren diese mithilfe von NA => Freisetzung von GABA und endogenen Opioden => Bindung an Opiodrezeptoren und Hemmung der glutamergen Schmerzweiterleitung:

 

  • Opiod an Opiodrezeptor => Gi => Adenylatzyklase inhibiert => cAMP↓ à PKA↓ Calcium Kanäle schließen sich => Glutamat Freisetzung ↓ (präsynaptisch) über Gαi +  Erhöhung der Öffnungswahrscheinlichkeit von Kalium Kanälen=>Hyperpolarisation (postsynaptisch) über Gβγi 


  • 2.Endogene Opioide
    1. „körpereigene Analgetika“
    2. β-Endorphin, Dynorphine, Methionin- und Leucin-Enkephalin
    3. ORL1 Rezeptor = Opiod receptor like => endogener Ligand = Nociceptin=> bindet nicht an 3 klassichen Rezeptoren => jedoch selber Mechanismus


3.Segmentale Hemmung: 

  • Weiterleitung der Schmerzimpulse durch hemmende Interneurone verhindert


Pharmako Schmerz- Yosra

Indikationen der Schmerzmittel- AM-Gruppen

  • Nicht – Opioid Analgetika => pathophysiologische Nozizeptorschmerzen


  • Opioid Analgetika => traumatische, postoperative Schmerzen oder Tumorschmerzen 


  • Trizyklika, Antiepileptika => neuropathische Schmerzen 


  • Triptane => Migräne

Pharmako Schmerz- Yosra

Nicht – Opioid – Analgetika

1. NSAIDs


-unspezifische COX Hemmer 

(ASS, Diclofenac, Ibu, Naproxen)


=>Naproxen und ASS (=> bei GICHTANFALL) hemmen Thrombozytenaggregation durch Hemmung der COX 1 und zeigen im Gegensatz zu den anderen NSAIDs KEINE Kardiotoxizität


2. Selektive COX-Hemmer 

(Celecoxib, Parecoxib =>KARDIOTOXISCH)


3. Nichtsaure und nicht entzündungshemmende Schmerzmittel 

=>Paracetamol (HEPATOTOXISCH), Metamizol (selten, aber AGRANULOZYTOSE und SCHOCK) (kein NSAID!)


Wirkmechanismus von allen Nicht – Opioid – Analgetika 


COX 1 => verantwortlich für Thrombozytenaggregation und Zytoprotektion (Magen)


COX 2 => Hyperalgesie (Gehirn); Entzündung über Makrophagen 


NW => GI – Beschwerden, Ulcusentstehung, Allergien, Nephrotoxizität, Ödeme, GFR sinkt, Wasser und Na- Retention, Leukorienshift häufig bei Asthma

Pharmako Schmerz- Yosra

Niederpotente Opioide

Tramadol (Wirkung und NW im Vgl. zu Morphin gering, jedoch häufig Übelkeit und Erbrechen über erhöhten 5HT-Spiegel) 

=>VT von Tramadol: Kein BTM Gesetz


Tilidin (Fixkombi mit Naloxon)


Dihydrocodein

Codein: stark antitussiv

__________________________

Opiode- NW: Atemdepression, Übelkeit u. Erbrechen Obstipation (100%), (Lösung: Methylnaltrexon => peripher wirksam), Abhängigkeit Sedierung


Tramadol: Reuptake- Inhibition von NA- und 5- HT 3 => trägt ebenfalls zu analgetischen Wirkung bei (leicht antidepressiv), gute orale BV (geringe Atemdepression u. Obstipation, geringes Sucht- und Abhängigkeitspotential), tdm. Relativ stark analgetisch wirksam; 


NW: Übelkeit


Pharmako Schmerz- Yosra

Hochpotenten Opiode

Morphin 

Fentanyl (80x stäker als Morphin)

=> Gut lipidlöslich, schnelle Anflutung am ZNS 

=>geringe Wirkdauer, da Umverteilung aus dem Gehirn 

=>CAVE: Nachinjektion =>Wirkungsverlängerung


Levomethadon (90%BV), weniger Euphorie


Oxycodon

 

Buprenorphin: partialler Agonist! κ - Antagonist

Pharmako Schmerz- Yosra

Koanalgetika

Substanzen, die für andere klinische Indikationen entwickelt und zugelassen wurden => Aber bei speziellen Schmerztypen => Analgetisch

Pharmako Schmerz- Yosra

ASS

Nicht- Opiod- Analgetika

Wirkung

NW

KI

WW

ASS

Irreversible Thrombozytenaggregationhemmung

Bei <100 mg

Analgetisch bei 500 mg

Antiphlogistisch bei 1-3 g 

- Reye- Syndrom bei Kindern

(Enzephalopathie + Leberschäden)

- Konkurrenz mit Harnsäure um OATP =>  Harnsäureretention erhöht =>  cave bei Gicht

- leichte Blutzuckersenkung =>  cave bei Diabetiker

- sehr hohe Dosen führen aufgrund Acidose zu Atemdepression =>  Lsg.: Bicarbonat- Infusion

Kinder

Gicht

1. Antikoagulantien =>  erhöhte Blutungsgefahr

2. Glucocorticoide => Ulcus- Risiko

3. ACE- Hemmer =>  blutdrucksenkende- Wirkung beeinträchtigt durch GFR- Senkung

Pharmako Schmerz- Yosra

Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Indometacin 

Nicht- Opiod- Analgetika

Wirkung

NW

Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Indometacin

 

GIT

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