Urologie at Universität Giessen

Uroflowmetrie

= nicht-invasive Beurteilung von Miktionsdruck und Harnröhrenwiderstand anhand Miktionsverlauf (Flusskurve)

• Indik.: V.a. Obstruktion, Inkontinenzdiagnostik
• erst ab Miktionsvol. von 150 ml sinnvoll/ mögl.
• Beurteilung

> max. Harnfluss: Qmax normal 15-50 ml/s -> bei Obstruktion <10 ml/s

> Miktionszeit normal <60 s

> glockenförmig = normal

> glockenförmig, abgeflacht -> Obstruktion (z.B. Prostataadenom)

> schneller Anstieg, dann Plateau -> Obstruktion (z.B. Harnröhrenstriktur)

> unregelmäßig, undulierend, wellenförmig -> Detrusor- Sphinkter-Dyssynergie

Urethrozystometrie (Urodynamik/ Zystometrie)

• Messung Harnblasendrücke während Miktion & Harnröhrenverschlussdruck bei Inkontinenz
• DD: subvesik./ neurogene HB-Entleerungsstör.

Radionuklidnephrographie (Nierenszinti)

• stat.: DMSA-99m-Tc (Morpholog., seitengetrennte Nierenfkt.)
• dynam. Funktionsszinti (Nierensequenzszinti): Clearance im Seitenvergleich -> GFR; art. Perfusionsrate

> MAG3-99m-Tc

Urethrozystographie (retrogrades Urethrogramm)

• Darstellung Harnröhre bis HB (retrograde KM-Füllung)
• Indik.: V.a. mechan. Läsionen wie Verletzungen/ Strikturen/ ..

i.v.-Urographie (Ausscheidungsurographie, AUG)

• i.v.-KM -> Rö-Abd zu verschiedenen Zeitpunkten
• Indik.: Darstellung Nierenausscheidung/ Harnabflusswege
• KI: Hyperthyreose, NI, KM-Allergie, Plasmozytom (NI)

Miktionsurethrogramm

• Indik.: Darstellung ableitender Harnwege bei V.a. Harnabflussstör./ vesikoureteralen Reflux
• retrograde Befüllung d. HB mit KM -> Rö während Miktion -> Darstellung Harnleiter und -röhre

Nierenfehlbildungen

• Nierenageniesie

> bds. -> Oligohydramnion (z.B. bei Potter-Syndrom)

• Doppelniere

> ggf. Ureterfehlbildungen

• Ureter fissus: 2 Harnleiter bei einem Harnleiterostium in HB -> ggf. Jo-Jo-Effekt d. Urins (Reflux)
• Ureter duplex: 2 Harnleiter, 2 Ostien -> münden nach Meyer-Weigert-Regel
• Pelvis bifidus: 2 Nierenbecken -> Vereinigung am pyeloureteralen Übergang 

Symptome/ Therapie

• meist Zufallsbefund ohne therapeut. Konsequenz
• selten rezidiv. Pyelonephritiden mit Flankenschmerzen

> operativ: antirefluxive Plastik dr. adaptierte Neuimplantation oder laparoskop. Nephrektomie bei funktionsloser Niere

Diagnostik

• Sono, Ausscheidungsurogramm
• KM-CT-Abd
• Urethrozystoskopie mit retrograder Darstellung
• Meyer-Weigert-Regel: bei Ureter duplex mündet Harnleiter für kraniale Nierenlage immer kaudal des Harnleiters für untere Nierenanlage in die HB!

DD: Ren mobilis (Nephroptose)

= Senkniere bei verminderter renaler Fettkapsel (schlank/ Anorexia nervosa)/ Übermobilität d. Niere

• Sympt.: Flankenschmerzen/ im UB im Stehen, Besserung im Liegen
• Th.: Training Bauchmusk./ Korsett oder laparoskop. Nephropexie

Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD) - Potter I

• Beginn: Geburt bis Kindesalter

> drast. Sympt. bei frühem Beginn -> LE wenige Mo

> später Beginn -> LE bis 10 J.

• mögl. Symptome

> vergrößerte Niere mit multiplen Zysten (relat. gleichmäßig, eher klein) -> chron. NI und arter. Hypertonie, oft Hämato- & Proteinurie

> obligate Leberfibrose & Leberzysten-> LI und portale Hypertension 

> ausladendes Abdomen, ZF-Hochstand -> Lungenhypoplasie und respirator. Insuff.

> HI

• Diagn.

> Sono: diffus verstärkte Echogenität trotz flüssigkeitsgefüllter (echoleerer) Zysten dr. fibrotischen Umbau (Bekapselung d. kl. Zysten)

> CT: stark vergrößerte, scharf begrenzte Nieren, hypodenses Parenchym

Multizystische Nierendysplasie - Potter II

• Beginn: Geburt bis Kindesalter, meist sporadisch
• LE: idR höheres Erwachsenenalter
• Nierenbeteiligung

> meist einseitig -> stark vergrößerte, tastbare Niere, selten symptomat., Zysten unterschiedl. groß

> selten beidseitig -> NI bei relevanter Funktionseinschränkung mögl.

Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrsnkung (ADPKD) - Potter III

• Beginn/ LE: Erwachsenenalter
• mögl. Symptome

> renal: multiple zyst. Veränderungen (unterschiedlich groß), meist beidseitig -> renale Hypertonie/ Anämie, Hämat-/ Proteinurie

> extrarenal

• kardiovaskulär: Herzklappenfehler, Hypertonie, LV-Hypertrophie
• sehr häufig multiple Leberzysten, seltener Pankreas-/ Milz-/ Ovarial-/ Hodenzysten
• häufig: Dickdarmdivertikel, Hernien

> Oligohydramnion

• Prognose: Dialysepflichtigk. 25% d. 50 J. und 50% d. 70 J.
• Diagnostik

> Sono Erw.: vergrößerte Niere mit multiplen Zysten unterschiedl. Größe

> Sono Kinder: einzelne Zyste bei +FA hochverdächtig

> CT: bds. stark vergrößerte Nieren, häufig Verkalkungen (sek. Hyperparathyreoidismu)

• Th.: Tolvaptan (selekt. Vasopressin-2-Rez-Antag.), Th. LI

Zystische Nierendysplasie bei fetaler Obstruktion des unteren Harntrakts - Potter IV

• Beginn: Geburt bis Kindesalter (sekundär)
• LE: idR höheres Erwachsenenalter 
• ggf. symptomlos oder massive Stauung im Nierenbecken mit akuter NI
• SS: Oligohydramnion
• Th.: Beseitigung d. Obstruktion (kurativ)

Diagnostik

• FA, genet.
• Nierenfunktion: Krea usw., Urin 

DD

• Markschwammniere

= verkalkte Zysten von papillären Sammelrohren mit Hyperkazurie; angeboren

> meist symptomlos, ggf. rezidiv, HWI, Nephrolithiasis, chron. NI bei bds. Befall

> Th.: Prophylaxe Steinbildung mit Thiaziddiuretika

• Nierenzyste

= solitäre/ multiple Zysten d. Niere

> meist harmloser Zufallsbefund bei CT/ Sono (echofrei, rund, dorsale Schallverstärkung)

> Th.: selten indiz., OP nur bei Beschwerden/ Komplik.

> seltene Komplik.: Zystenruptur/ -infektion und Kompression anderer Strukturen

Th. allgemein: Dialyse, ggf. Nierentransplantation (kurativ)

Blasenekstrophie

= Fehlbildung d. vord. Blasen- & Bauchwand -> ventral unverschlossene Blase liegt frei, häufig mit Epispadie und erweiterter Symphyse

• Ätiol.: persistente Kloakenmembran
• Sympt.: Inkontinenz & rezidiv. Infektionen
• Th.: operativ in ersten Lebensmonaten bi 1./2. LJ
• Prognose: häufig reduz. HB-Kapazität & Kontinenz 

Epispadie

= Spaltung d. Harnröhre (ggf. bis zur HB) auf dorsaler Penisseite ("Oberseite") mit Stör. d. Kontinenz und HWIs

• Th.: operativ

Hypospadie

= häufige Fehlbildung: Meatus urethrae externus mündet am ventr. Penis ("Unterseite"), skrotal/ perianal

• 70% anterior/ distal; mittlere (15%); post./ proximale Hypospadie (15%)
• häufig auch Meatusstenose, ventr. Penisdeviation (bei Erektion) & dorsale Vorhautschürze
• Ätiol.: ausbleibende Verschmelzung d. Urethralfalten
• Sympt.: Miktionsstör./ erektile Dysfkt./ ..
• Th.: operativ innerh. ersten 2 LJ (Verschluss + Neomeatus + Korrektur), bei minim. Ausprägung/ asymptomat. kein OP
• Sonderform: Hypospadie infolge 5-alpha-Reduktase-Mangel

Harnröhrenklappen

= embryonale Fehlbildung nur bei Jungen mit segelart. Ausläufern im Bereich d. membranösen/ prostat. Harnröhre

• Sympt.: tröpfelnder Strahl, Pollakisurie, rezidiv. HWI, nächtl. Inkontinenz, Allg. Leistungsfähigk. n/ Hautblässe, schneller Ermüdung (häufig NI + Anämie)
• Diagnostik

> von außen palpable HB -> Harnstau

> Sono: gr., gefüllte HB mit Restharn auch nach Miktion, Blasenwandverdickung, Ureterdilatation, Hydronephrose, Nierenparenchymverschmälerung

• ggf. schon pränatale Anzeichen

> Lab.: ggf. NI

• Th.: transurethrale Resektion d. Klappen nach passagerem suprapub. Dauerkatheter, ggf. Nierentransplantat. im Verlauf

Palmure

= Anlagestör. mit Ansatz der Skrotalhaut am ventr. Penisschaft (statt an Peniswurzel)

• Sympt.: meist asymptomat. bei prox. Ansatz; bei dist. Ansatz Behinderung d. Erektion + ventr. Deviation dr. "Schwimmhaut" zw. Skrotum und Penisschaft bei Erektion
• Th.: operative Korrektur

Definitionen

• Balanitis = Entz. Glans penis
• Balanoposthitis = Entz. Glans penis & Präputium

Ätiologie

• dr. Smegma -> begünstigt Infektionen mit Hefepilzen/ Bakt./ Viren
• Kinder: Phimose
• Erw.: schlechte Hygiene

Symptome

• Schmerzen, Brennen am dist. Penis
• Entz.

Diagnostik: klin., ggf. Kultur/ Urinstix mit Glc (V.a. Candida-Inf.), Biopsie bei therapierefraktärer Entz. (V.a. Malignom)

DD

• Kranzfurchenlymphangitis: idR nach vermehrtem GV
• PE-Ca Penis

Komplikationen: rezidiv. HWI, Harnverhalt, postentz. Phimose, PE-Ca

Therapie: Gerbstoffe, AB, Analg., Hygiene, Zirkumzision bei rezidiv. Infektionen

Allgemein/ Ätiologie

• physiolog.: spontane Lösung bis Pubertätsabschluss; bei Säugl./ KK häufig
• patholog.

> schwere Phimose, primäre Phimose über reguläres Alter hinaus oder sekundär bei Einreißen/ Vernarbung (traumat/ postinfektiös nach Balanitis)

> keine Manipulation bis Vollendung 3. LJ!

Symptome

• Zurückziehen Präludium nicht mögl., Ballonierung bei Miktion, Schmerzen bei Erektion/ GV

DD: Vorhautverklebung

Therapie

• bei schwerer Phimose/ Balanitis/ Miktionsstör.
• ohne Beschwerden bis Abschluss d. Pubertät KEINE Th.
• konservativ: lok. Glucocortic. über 4(-8) Wo. + leichte Versuche die Vorhaut zurückzuziehen -> sonst operativ
• operativ: Zirkumzision mit Frenulumplastik IMMER in Allgemeinanästhesie + regionale ANÄ

> Rezidivrisiko bei partieller Zirkumzision

Komplikationen

• Paraphimose ("Spanischer Kragen"): Reposition d. VH nicht mögl. -> ggf. Ulzeration und schwere Entz.
• Balanitis, Einriss Präputium mit Blutung, Harnverhalt, HWI, Penis-Ca

= Lageanomalie d. Hodens

• Kryptorchismus = palpator. nicht nachweisbarer Hoden (Hodenfehllage; 45% -atrophie/ -ageniesie)
• Maldescesus testis = alle Formen d. nicht deszend. Hodens (inkl. Gleithoden, Ektopie/ Retention)

Hodenretention

= Fehlposition in natürl. Deszensusstrecke außerhalb d. Skrotalfachs

• Bauchhoden (Retentio testis abdom.): prox. inneren Leistenrings (nicht tastbar)
• Leistenhoden (Retentio testis inguin.): im Leistenkanal (nicht luxierbar; tastbar)
• Gleithoden (Retentio testis praescrotalis): präskrotal mit manuelle Luxierbarkeit, aber sofortigem Zurückgleiten

Ektoper Hoden

= Fehlposition außerhalb natürl. Deszensusstrecke dr. Fehlinsertion d. Gubernaculum testis (Hodenleitband)

• Risiko Hodentumoren/ Infertilität -> engmaschige urolog. Kontrollen
• Ectopia penilis/ inguinal-epifaszial/ femoralis/ perinealis

Pendelhoden

= kindl. Normvariante dr. starken Kremasterreflex/ Kälte/ mechan. Reiz -> manuelle Rückverlagerung mögl.

• Th.: idR keine Th., ggf. Entstehung einer sek. Hodenaszension (30-50%)

Therapie

• Alter <6 Mo.: zuwarten -> ggf. spontaner Deszensus
• Alter ab 6 Mo. -> idR Th. bis 1. Geburtstag beenden

> Hormontherapie: bei Retentio testis bei 6-12 Mo.

• GnRH, ggf. + HCG

> offen-chirurg.: inguinale Orchidolyse & Orchidopexie

• bei tastb./ sonogr. NW im Leistenkanal
• Funikolyse + Orchidolyse -> Verlagerung -> Fix. im Skrotalfach

> laparoskop. Orchidopexie: bei nicht tastb./ kein sonogr. NW 

Allgemein

• w > m (2:1), v.a. Belastungs-, Drang- & Mischinkontinenz
• Ätiol.: Traumata Beckenboden (Geburt/ OP/ ...), neurolog./ Medik./ Tumoren/ RTx

Klassifikation

• Belastungs-/ Stressinkontinenz (dr. passive Erhöhung d. abdomin. Drucks)
• Drang-/ Urgeinkontinenz (autonome, aktive Detrusoraktivität)
• Mischinkontinenz (Drang & Belastung)
• Reflexinkontinenz

> Ätiol.: spinale Schädigung -> Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie mit unwillkürl. Detrusorkontraktion (gleichzeit.)

> Sympt.: keine regelrechte Miktion (HB-Dehnung) und unwillkürl. HB-Entleerung

> Th.: Selbstkatheterisierung/ Botulinum-Toxin in Detrusor/ inontinente HB-Ableitung, Blasenschrittmacher (Erregersonde an Vorderwurzel S2-S4)

• chron. Harnretention (Harnverhalt) mit Harninkontinenz ("Überlaufinkontinenz")

> dr. subvesikale Obstruktion oder Anticholinergika/ anticholinerge Wirkung (z.B. Amitriptylin, Haloperidol) 

• Extraurethrale Harninkontinenz

> Urinabgang über (Blasen-/ Ureter-Scheiden-)Fisteln (post-OP/ nach RTx) -> permanenter Urinabgang & dauerhaft leere Blase/ über Scheide bei regulärer Blasenfkt.

> Fehlbild.: ektope Uretermündung bei der Frau

> Sympt.: ggf. rezidiv. Infekte 

• dr. Reservoir-Bildung: Urethra-Divertikel/ -Abszess
• Enuresis (Kind während Nacht; mind 2x/ Mo bei >5 J.)

Sympt.: unkontrollierter Urinverlust

Diagnostik

• Sono (Restharn, Nieren), Miktionurethrogramm
• Urodynamik, Zystoskopie

Kinder: Enuresis risoria (Giggle-Harninkontinenz) = Sonderform d. Dranginkontinenz

= Urinverlust in Belastungssituationen (+ rezidiv. HWI)

• Alter, w > m
• Ätiol.: Geburten, ...

Klassifikation: Schweregrade nach Stamey

• Grad I: beim Husten/ Niesen/ Lachen
• Grad II: beim Gehen/ Aufstehen
• Grad III: beim Liegen

Diagnostik

• Bonney-Test (Blasenhalselevantionstest)

> positiv -> behandelbare Stressinkontinenz

• Sono HB/ Beckenboden (Perineal-/ Introitussono)
• ggf. Miktionsurethrogramm
• Urodynamik & Zystoskopie (Tumor?)

Therapie

• konservativ
• medik.: lok. Östrogen (Vulva/ Vagina), Duloxetin -> Verstärkung d. Sphinkterkontraktion
• operativ

> Einlage v. Bändernder Elevation d. Harnröhre

• Tension-free vaginal tape (TVT)
• Transobturator tape (TOT)

> offen-operativ: abdomin. Kolposuspension nach Burch (Goldst.)

= imperativer Harndrang mit unwillkürlichem Urinabgang

• sensor.: patholog. gesteigerte Empfindlichk. d. HB mit Auslösung einer reflektor. Entleerung
• motor.: autonome Detrusorhyperaktivität
• Ätiol.: idiop./ neurolog. (MS, Demenzen, ...)

Sympt.: imperativer Harndrang, Urinverlust ohne Anstrengung mit HB-Tenesmen, kl. Urinmengen, erhöhte Miktionsfrequenz

Therapie

• MdW

> Anticholinergika

• kompetitive Blockade v. ACh an muskarin. ACh-Rez. -> Parasympathikuswirkung gemindert -> Hyperaktivität d. M. detrusor vesicae nimmt ab 
• Erw.: Oxybutynin, Solifenacin, Trospiumchlorid, Darifenacin
• Kinder: Oxybutynin
• NW: Mundtrockenheit, Tachyk., Glaukom

> alternativ/ kombiniert: alpha-Rez.-Bl. Tamsolusin; Parasympatholytika Butylscopolaminbromid, TAD Imipramin; Flavoxat

• 2. Wahl: endoskop. Injektion Botulinum-Toxin in HB-Wand
• UR: Ileumaugmentationsplastik d. HB, Zystektomie mit Ileumneoblase/ inkontin. Harnableitung per Ileumkonduit

= urolog. Notfall

• häufigste Ursachen

> ältere Männer: Prostatavergrößerung (BPH)

> jüngere Männer: Harnröhrenstriktur, neurolog. (RK-Kompression, MS)

> Frauen: neurolog./ Beckentumoren

• sonstige Ursachen: Steine/ Tumoren/ Prostatitis/ Urethritis/ TAD/ Bandscheibenvorfall, Post-OP nach Spinal-ANÄ

Harnröhrenstriktur (Urethrastenose)

= narbige Veränderung d. Harnröhre (posttraumat./ -infektiös, angeb., idiop.)

• Sympt.: schwacher, gespaltener Harnstrahl, Pollakisurie, Restharnbildung, Harnverhalt
• Diagn.: Uroflowmetrie mit Plateuphase, retrograde Urethrographie/ Miktionsurethrographie (KM über Harnröhre)
• Th.: primäre Urethrotomia interna; bei Rezidiv Harnröhrenplastik mit End-zu-End-Anastomose

Harnblasentamponade

= Verstopfung d. HB-Ausgangs bei massiver Blutung dr. Blutgerinnsel

• Ätiol.: hämorrhag. Zystitis, Urothel-Ca, Verletzungen, ..
• Sympt.: Druckschmerz über Blase und keine Miktion mögl.
• Diagn.: palpabel im UB, Sono (komplette HB inhomogen)

> Kontrolle Gerinnungsparam.

• Th.: Analg. + Spasmolytika; transurethraler Spülkatheter

> sonst: Zystoskopie + ggf. Koagulation

Diagnostik: Sono (ggf. Rückstau mit Hydronephrose), retrograde Urethrographie (z.B. bei V.a. Veränderungen/ Trauma d. Harnröhre), ggf. CT/ MRT, ...

Therapie

• akut

> transurethraler (Einmal-)Katheter: bei einmaligem Verhalt

> suprapub. Katheter: bei V.a. urethrale Verletzung

• KI: massive Antikoagulation, Schrumpfblase, Z.n. vielen Bauch-OPs, HB-Tumor

• allgemein: GE (TUR-P, ...)

> 5-alpha-Reduktasehemmer (Finasterid) mit Senkung d. Prostatavol.

> alpha-Rez.-Blocker (Alfuzosin) mit Entspannung d. HB-Bodens

Komplikationen: Überlaufblase

• massiver Harnverhalt mit Harnstauungsnieren bds.
• Tröpfeln aus Harnröhre bei eingeschränkter Miktion (Ischuria paradoxa)
• Komplik.: postrenales NV mit Anurie und Urämie

Definition

• obere Harnabflussstörung/ supravesikal

> Ureterabgangsstenose, Ureterstenose, Hydronephrose (Harnstauuungsniere), Sackniere (atrophisch), obstruktive Nephropathie

• unterer Harnabflussstörung/ subvesikal: Obstruktion d. HB/ Urethra

Ätiologie

• akut

> intraluminal: Konkremente 

> extraluminal: akuter retroperitonealer Prozess (Blutung)/ iatrogen (Ligatur nach OP)

• chron.

> Nierensteine/ Konkremente

> ureteral: Entz., posttraumat., iatrogen, Tumoren, ...

> extraureteral: Retroperitonealfibrose, Zervix-Ca, SS mit Kompression meist d. re. Ureters dr. wachsenden Uterus

Klassifikation: Hydronephrose

• Grad I: nur Erweiterung Nierenbecken
• Grad II: leichte Erweiterung Nierenbecken, Kelchhälse, -kelche
• Grad III: deutl. Erweiterung d. Nierenbeckens/ Kelche + Parenchym teilweise verdrängt
• Grad IV: Parenchym dr. erweitertes Nierenbecken vollst. verdrängt (Atrophie)

Symptome

• akut

> kolikart. Flankenschmerzen, ggf. Ausstrahlung in Leiste/ Genital

> Erbr., Häamturie, Entzündung mit Fieber/ Schüttelfrost (Urosepsis?), selten Anurie

• chron.: meist asymptomat.

> ggf. Übelk./ Erbr./ Flanken-/ OBB-Schmerzen, bei NG/ KK tastb. Tumor im OB & Gedeihstör.

> ggf. Hämaturie, Pyelonephritiden, Hypertonie usw

Diagnostik

• Labor: Retentionsparam., Urin-Stix, ggf. Urin-/ Blutkultur
• akut: MdW Sono, ggf. + Low-Dose-CT ohne KM und bei Entz.zeichen mit KM

> Hydronephrose, ggf. auch Pyonephrose (starke KM-Aufnahme d. Nierenbeckenwand)/ Pyelonephritis

> Sackniere: spätes St. (Grad IV) -> Atrophie Nierenparenchym 

> ggf. Ureter-Erweiterung

> ggf. Konkrement sichtbar (insb dr. CT)

• chron. -> Ursache?

> CT Abd. mit KM

> MRT: in T1 mit KM hyperintens erweitertes Nierenbecken

> MAG3-Nierenfunktionsszinti

> ggf. Ausscheidungsurogramm

DD: ampulläres Nierenbecken, Megakalikosis, parapelvine Zyste, ..

Therapie

• akut

> Entfernung Abflusshinderniss: Doppel-J-Katheter, perkutane Nephrostomie (PCN) -> insb. retroperitoneale Ausleitung über Katheter

> infiziert: AB, z.B. Ceftriaxon

• GE

> Exzision Harnleiterstenose (Ureteroureterostomie, Plastik, Ileum-Interponat)/ ...