Augenheilkunde at Universität Giessen

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Störungen der Bulbusmotilität und Strabismus

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Glaukom (Grüner Star)

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Retinale Gefäßverschlüsse

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Netzhautablösung (Amotio/ Ablatio retinae)

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Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

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Erkrankungen der Augenhöhle

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Erkrankungen des Glaskörpers

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Entzündungen der Augenlider

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Erkrankungen des Tränenapparats

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Infektiöse Konjunktivitis (Bindehautentzündung)

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Nicht-infektiöse Konjunktivitis

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Untersuchungsmethoden in der Augenheilkunde

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Augenheilkunde

Störungen der Bulbusmotilität und Strabismus

Definitionen

  • Heterophorie = latentes Schielen (Eso-/ Exo-/ Hyper-/ Hypo-/ Zyklo-)
  • Heterotropie = manifestes Schielen


Begleitschielen (Strabismus concomitans)

= Schielen bei gleichbleibendem Schielwinkel 

  • frühkindliches Schielsyndrom: innerh. ersten 6 LM
  • normosensor. Spätschielen: nach dem 1. LJ
  • Therapie

> Okklusionsbehandlung: Abdeckung d. führenden Auges

> Schiel-OP

  • frühzeit. bei normosensor. Spätschielen
  • Komplik.

> Amblyopie = funktionelle Sehschwäche einseitig/ bds. aufgrund Entwicklungsstör. d. Sehvermögens in früher Kindheit

  • Deprivationsamblyopie (Ptosis/ Katarakt/ Okkulsion -> Unterentwickl. d. Sehrinde)
  • Refraktionsamblyopie (Bilder unterschiedl. Größe/ Schärfe -> schlechteres Auge wird zentral unterdrückt)
  • Schielamblyopie


Lähmungsschielen (Strabismus paralyticus)

  • DD: Skew-Deviation mit vertik. Schielstellung d. Augen dr. pränukleäre Schädigung d. Hrinstamms/ KH!


Internukleäre Ophthalmoplegie (INO)

= Störung d. horizontalen Augenbewegungen dr. Schädigung d. Fasciculus longit. medialis

  • Ätiol.: MS, Blutungen, Hirntumoren, ...
  • ipsilat.: Adduktionsschwäche
  • kontralat.: dissoz. Blickrichtungsnystagmus beim Blick nach temporal
  • ABER: Konvergenzreaktion intakt!



Augenheilkunde

Glaukom (Grüner Star)

= zweithäufigste Ursache für Erblindung in D (nach altersbed. Makuladegeneration)

  • normaler Augeninnendruck: 10-21 mmHg
  • Präv.: ab 40. LJ
  • Sonderform kongenitales Glaukom

= persisit. embryonales Gewebe behindert Kammerwasserabfluss

> Sympt.: Buphthalmus (= vergrößertes Auge), vergrößerter HH-Durchmesser, HH-Trübung, Lichtempfindlichk., vermehrte Tränensekretion

> Th.: absolute OP-Indik.! (Trabekulotomie)


Akutes Glaukom

  • meist Winkelblockglaukom/ Engwinkelglaukom
  • Ätiologie

> prim.: flache Vorderkammer (Hyperopie, kurzer Bulbus)

> Auslöser: Mydriasis dr. Medik./ Schreck/ Angst/ Dunkelheit

> sek.: Synechien, Linsenschwellung, Rubeosis iridis (Neovaskularisationsglaukom), ...

  • Sympt.: starke Augen-/ Kopfschmerzen, Ausstrahlung in Trigeminusgebiet, vegetat. Sympt. dr. Vagusreizung (Erbr., Übelkeit), Visuseinschränkung, Halos als Prodromi, harter Blublus, Rötung, mittelweit/ entrundete Pupille
  • Diagnostik

> Palpation: steinharter Bulbus

> Spaltlampe: flache Vorderkammer, Injektionen/ rotes Auge, Pupille entrundet/ lichtstarr, trübe HH

> Visus: massiv eingeschränkt

  • Therapie: sofort!

> Cave: keine system. Senkung d. Blutdrucks!

> primärer Winkelblock

  • osmot.: Mannit i.v.
  • Senkung Kammerwasserproduktion

- Carboanhydrasehemmer i.v., z.B. Acetazolamid

- Sympatholytika, z.B. beta-Bl. wie Timolol als Augentropfen

  • Freilegung Kammerwinkel: lok. Miotika, z.B. Pilocarpin 1% viertelstündig
  • operativ: Shunt zw. Hinter- & Vorderkammer

> sek. Winkelblock (Neovaskularisationsglaukom)

  • beta-Bl. (Timolol)
  • Augeninnendruck >50 mmHg: Acetazolamid
  • Freilegung Kammerwinkel: Angiogenesehemmer, z.B. Anti-VEGF (Off-label)
  • KI: lok. Miotika wie Pilocarpin (fördert Reizzustand)
  • panretinale Laserkoagulation: Goldst. zur Reduktion d. vaskul. Wachstumsreize
  • operativ: zyklodesktruktive Eingriffe zur Verminderung d. Kammerwasser-Produktion
  • Komplik. akuter Glaukomanfall

> Ischämie N. opticus -> Erblindung

> Druckschädigung M. sphinkter pup. -> mittelweite Pupille

> Synechien zw. Iris & Trabekelwerk oder Linse und Iris

> Ischämie/ Nekrose Iris

> Glaucoma absolutum: Erblindung, ödematöse HH, Rubeosis iridis, chron. Entz., ...


Chronisches Glaukom

  • Offenwinkelglaukom (primäre Abflussstör. im Trabekelwerk bei 90% d. Glaukome oder sek. Verstopfung dr. Zellen usw.), Glaucoma chronicum simplex
  • Ätiol.: unbek.

> RF: familiär, Lebensalter, D.m., POC, Hypotonie, Glucocortic.

  • Sympt.: symptomarm, unspezif. Kopfschmerzen/ Augenbrennen + Rötung, progrediente Gesichtsfeldausfälle, auch Halos mögl.
  • Diagnostik

> Augeninnendruckmesserung: meist mittels Applanationstonometrie nach Goldmann

  • unter LANÄ: Druckstempel auf HH -> Kraftmessung

> Ophthalmoskopie: Vergrößerung d. zentr. Eskalation d. Papille und Verschmälerung d. neuroretinalen Randaumes, abgeknickte Gefäße/ abgeblasste Papille

> Gonioskopie: opt. Beurteilung d. Kammerwinkels mittels Kontaktglas

> Perimetrie: NW Skotome im Gesichtsfeld

  • zu Beginn: typ. bogenförmiger, parazentraler Gescihtsfeldausfall (Bjerrum-Skotom)
  • Therapie

> beta-Bl. (Timolol/ Betaxolol) -> NW systemsympatholyt. mit Bradyk., Hypotension, Bronchokonstriktion

> Prostaglandine (Latanoprost/ Bimatoprost): Kammerwasserabfluss hh (lok. NW wie konjunkt. Hyperämie, Hypertrichiosis d. Wimpern/ Irisverdunkelung)

> alpha2-Agonisten (Apraclonidin/ Brimonidin): senkt KW-Produktion -> NW systemsympatholytisch

> lok. Carboanhydrasehemmer

> veraltet: Cholinergika (Pilocarpin -> NW cholinerg, Miosis, Nahakkomodation) oder Adrenergika (Epinephrin)

> chirurg.: Lasertrabekuloplastik/ Trabekulektomie/ Kanaloplastik usw. oder zyklodestruktive Eingriffe

  • Komplik.: progred. irreversibler Gesichtsfeldausfall, Erblindung 



Augenheilkunde

Retinale Gefäßverschlüsse

Arterienverschluss

  • Ätiol.: meist embolisch, selten entzündl.
  • Sympt.: plötzl. einseit., schmerzlose Erblindung/ Skotome/ Visusreduktion
  • SonderformAmaurosis fugax

= plötzl., schmerzloser Visusverlust für s/ min mit spontaner Normalisierung; meist einseitig

Ätiol.: Netzhautischämie dr. Verschluss A. centr. retinae dr. Mikroembolie (kardiovaskulär, Vaskulitiden, Kollagenosen)

> Th.: ggf. ASS, oder Glucocortic. hochdos. bei Arteriitis temp.

> Komplik.: TIA, Schlaganfall, Zentralarterienverschluss

  • Diagn.: grau-weiße Verfärbung d. Retina dr. Ödem, kirschroter Fleck in Fovea centr., enge Gefäße
  • Th.: system. Thrombolyse (meist frustran), Bulbusmassage, Augendrucksenkung, ...
  • Prognose: hochgradiger Visusverlust/ Gesichtsfeldeinschränkung


Venenverschluss

  • Ätiol.: internist. GE wie Arteriosklerose/ D.m./ usw. oder okuläre GE wie Glaukom/ ret. Vaskulitis
  • Sympt.: Visusverschlechterung, meist subakut/ chron.
  • Diagn.: streifen-/ punktförmige Blutungen in allen 4 Quadranten bei Zentralvenenverschluss, Cotton-Wool-Herde, Makula-, Papillenödem; Fluoreszenzangio -> Differenzierung zw. ischäm./ nicht-ischäm.
  • Th.: akut Hämodilution (Senkung Hkt auf 35%), Laser bei Neovask., VEGF-Inhib./ Steroide intravitreal
  • Komplik.: Rubeosis iridis mit Neovaskularisationsglaukom, Netzhautablösungen




Augenheilkunde

Netzhautablösung (Amotio/ Ablatio retinae)

= Ablösung d. neurosensor. Netzhaut v. retinalen Pigmentepithel

  • Formen 

> rhegmatogen (rissbedingt; häufigste): hinter Glaskörperabhebung/ traumat.

> traktiv (zugbedingt), exsudativ, Tumorbed., ..

  • RF: Myopie, Traumata, Glaskörperabhebung, ...


Sympt.: Gesichtsfeldausfälle, Lichtblitze (Photopsien), Rußregen, Mouches volantes, Verzerrtsehen


Diagnostik: Ophthalmoskopie

  • gr. flottierende Blase
  • Netzhaut: ödematös, gelbl.-weiß, nicht transparent
  • rhegmatogen: Netzhautdefekt/ -loch usw
  • traktiv: präretinale BG-Membranen, BG-Proliferationen in Papillenregion, ret. Blutungen
  • kontralat. mit untersuchen!


Therapie

  • zirkuläre Laser-Koagulation
  • eindellende Verfahren, Kryotherapie, Austausch Glaskörper

> rhegmatogene Amotio: 90% Wiederanlegen mögl.



Augenheilkunde

Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

= chron.-progrediente degenerative Veränderungen d. Makula dr. Alterungsprozesse d. retinalen Pigmentepithels

  • in Industriestaaten: häufigste Erblindungsursache (Personen >65 J.; 2. Glaukom, 3. diabet. Retinopathie)
  • Pathophysio

> Ablagerung v. Stoffwechselprodukten (Drusen) zw. retin. Pigmentepithel & Bruch-Membran

  • Nicht-exsudative (trockene) AMD (80%)

> Drusen, Sehstör. (ggf. Metamorphopsien), langsame Progredienz

  • Exsudative (feuchte) AMD

> Drusen, chorioidale Neovaskul., Exsudationen/ Blutungen, Gefäßmembranen unter d. Netzhaut, schnelle Progredienz

> Komplik.: subretinale Blutung, erhöhtes Risiko bei Dauerth. mit Antikoagulanzien (NOAKs wie Rivaroxaban/ Phenprocoumon)


Symptome

  • insb. zentrales Sehen (Lesefähigk.) beeinträchtigt -> periph. Sehen bleibt erhalten

> zentral: grauer Schatten

  • meist bds.
  • Metamorphopsien (v.a. exsudative AMD)


Diagnostik

  • Amsler-Karte (Gitternetz)
  • Ophthalmoskopie

> nicht-exsudativ: Drusen/ Atrophien/ Proliferationen ret. Pigmentepithel 

> exsudativ: seriöse Abhebung, Risse, sub-/ intraretinale Blutungen, Exsudate, fibröse Narbe im Entdst.

  • Fluoreszenzangio (Goldst. Sicherung exsudative AMD)

> nicht-exs.: scharf begrenzte Hyperfluoreszenz

> exsudativ: chorioidale Neovaskularis./ Exsudation (diffuse Hyperfluoreszenz) bei Makula

  • OCT (opt. Kohärenz-Tomogr.; Sicherung und Verlaufskontrolle)


Therapie

  • nicht kausal
  • bei Neovaskularis.: Injektion VEGF-Inhibit. (Ranibizumab, Bevacizumab) in Glaskörper (IVOM)/ Verödung per Laser oder photodynam. Th.
  • fortgeschrittene AMD: chirurg. -> Makulatranslokation/ Netzhautrotation/ ..



Augenheilkunde

Erkrankungen der Augenhöhle

Endokrine Orbitopathie

  • Sympt.: Exophthalmus, Bulbusmotilitätsstör., Lidretraktion mit Dalrymple-Zeichen (sichtbare Sklera, erweiterte Lidspalte), Stellwag-Zeichen (seltener Lidschlag), von-Graefe-Zeichen (Lidretraktion bei Blick nach unten), Chemosis, Lagophthalmus, konj. Injektionen, Lidschwellung
  • Diagn.: im Sono/ CT/ MRT Schwellung Augenmuskeln/ Fettgewebsvermehrung
  • Th.: thyreostat., striktes Rauchverbot, Selen günstig, Schlafen mit erhöhtem OberkörperGlucoc.(-Hochdosisth.)IS (Ciclosporin), RTx/ OP


Orbitaphlegmone

  • meist fortgeleitete Inf.
  • u.a. Augenmotilitätsstör.
  • Diagn.: unverzügl. CT, Blutkultur usw.
  • Th.: system AB (z.B. Ceftriaxon oder Piperacillin/ Tazobactam)
  • Komplik.: Sinus-cav.-Thrombose, Erblindung, Sepsis



Augenheilkunde

Erkrankungen des Glaskörpers

Glaskörperverflüssigung (Syneresis)

  • sehr häufig, Beginn mittl. Erw.alter -> degenerativ
  • Sympt.: meist asympt., Mouches volentes ("fliegende Fliegen")
  • Komplik.: Kollaps & Abhebung d. Glaskörpers


Glaskörperabhebung

  • altersbedingt: 65% ab 65 J.

> v.a. hintere Glaskörperabhebung

  • Ätiol.: Myopie, Bulbustrauma, Chorioretinitis, Aphakie
  • Sympt.: Mouches volentes, Lichtblitze, Netzhautrisse/ -ablösung &/ Glaskörperblutungen mit Visusverlust mögl.
  • Diagn.: Ophthalmoskopie
  • Th.: bei vollst. Abhebung kein Th.bedarf; Komplikationen -> OP/ Lasern
  • Komplik.: Netzhauteinrisse/ -foramina, (rhegmatogene = rissbedingtNetzhautablösung, Glaskörperblutungen


Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper (PHPV)

= Visuseinschränkung & Leukokorie dr. fehlende Rückbildung d. embryonalen primären Glaskörpers

  • v.a. Säugl./ KK
  • Sympt.: Leukokorie, Visuseinschränkung bis Blindheit, Mikrophthalmus
  • Diagnostik

> vord. Variante: Linsenveränderungen, weißl. BG-Platte hinter Linse

> hint. Variante: Netzhautablösung, retinale Dysplasie

  • Komplik.: Kammerwasser-Abflussstör. mit Glaukom, Netzhautablösung, Glaskörperblutung
  • Th.: nur Komplik.
  • DD Leukokorie: Retinoblastom!!!


Glaskörperblutung

  • Ätiologie

> Netzhautläsion bei symptomat. hinterer Glaskörperabhebung

> neovaskuläre Gefäße (proliferative diabet. Retinopathie, altersbed. Makuladegeneration, ...)

> ret. Mikroaneurysma, intrakranielle Drucksteigerung (SAB/ Terson-Syndrom)

  • Sympt.: plötzl. schwarze Trübungen ("Rußregen"), Visusverlust
  • Th.: Resorption mögl. -> abwarten

> bei Retinabeteiligung/ schwerem Verlauf usw.: Indik. zur Vitrektomie -> Ersatz dr. Öl, Ringerlösung/ Glas


Präretinale subhyaloidale (retrohyaloidale) Blutung

= Einblutung zw. Retina und hinterer Glaskörpermembran

  • Diagn.: in Ophthalmoskopie abgegrenzte Blutung am hinteren Augenpol mit Spiegelbildung 
  • Th.: Laser/ OP



Augenheilkunde

Entzündungen der Augenlider

Blepharitis (squamosa)

= häufige, schuppige Lidranzentzündung mit meist chron.-rezidiv. Verlauf

  • Err.: v.a. Staphylokokken


Chalazion (Hagelkorn)

= granulomatöse Entzündung d. Meibom-Drüsen ohne Nekrosen, meist dr. Verstopfung d. Ausführungsgänge

  • langsam entstehende, schmerzlose Schwellung (Knoten) im Augenlid
  • Th.: abwarten, Wärme, bei Sekundärinfektion lok. AB (Gentamicin-Augentropfen) oder chirurg.
  • DD: Talgdrüsen-Ca


Hordeolum (Gerstenkorn)

= (häufige) akute bakterielle Entzündung einer Augenliddrüse

  • Err.: v.a. Staph. aureus, selten Streptokokken
  • vermehrt bei Acne vulgaris und D.m.
  • Hordeolum internum: Entz. Meibom-Drüse
  • Hordeolum externum: Entz. Moll-/ Zeisdrüse
  • Sympt.: schmerzhafter, geröteter Knoten, ggf. zentraler Eiterpunkt
  • Th.: lokal AB (Gentamicin), Wärme, system. AB bei Phlegmone/ Abszess + Inszidierung



Augenheilkunde

Erkrankungen des Tränenapparats

Akute Dakryoadenitis (Tränendrüsenentzündung)

  • primäre Inf.: Staphylok., Streptokokken
  • system. Inf.: bei Mumps, Influenza, Mononukleose, ...
  • Sympt.: meist einseitige, sehr schmerzhafte Schwellung & Rötung am lat. Oberrand d. Orbita (Paragraphenform d. Oberlids)


Kongenitale Dakryostenose

= Verengung d. Ductus nasolacrimalis infolge angebor. Persistenz d. Hasner-Membran (Plica lacrimalis) am Übergang zur Nasen-SH

  • 5-7% d. NG
  • Sympt.: häufig bds. Tränenträufeln (Epiphora), meist einige Wo. nach Geburt beginnend

> ggf. Absonderung v. purulentem bis schleimigen Sekret dr. Druck auf Tränensack

  • Therapie

> konservativ: Massage, abschwellende Nasentropfen, ggf. top. AB

> interventionell: Sondierung d. Tränenwege/ Überdruckspülung in Kurznarkose

  • Prognose: häufig spontane Heilung in ersten LWo, 95% Heilung unter konservativer Th. bis Ende 1. LJ


Dakryozystitis (Tränensackentzündung)

  • Err.: Pneumo-, Staphylokokken, Pseudomonas, Anerobier
  • Infekt. meist infolge Tränenwegsstenose
  • Therapie

> akut: feucht-warme Umschläge, AB lokal und system.; bei Abszedierung Stichinzision

> bei Tränenwegsstenose: nach Abklingen d. Akutphase -> Dakryozystorhinostomie, z.B. OP nach Toti (offen) oder endoskop.



Augenheilkunde

Infektiöse Konjunktivitis (Bindehautentzündung)

Leitsymptome

  • Rötung (Injektionen)
  • Fremdkörpergefühl
  • Lichtscheu
  • Sekretion, Brennen/ Jucken, Schmerzen


Chlamydienkonjunktivitis

= okulogenitale Schmierinfektion

  • Paratrachom (Schwimmbadkonjunktivitis, Einschlusskörperchenkonjunktivitis; Serotyp D-K)

> eher in Ländern mit guten hygienischen Verhältnissen

> potentiell chron.

> konjunktiv. Follikel an tarsaler Konjunktiva (Ober- & Unterlid)

  • Trachom (Serotyp A-C)

> eher in Ländern mit schlechter Hygiene

> progrediente Vernarbungen d. Bindehaut, Entropie und Trichiasis-> weltweite Hauptursache für Erblindung

  • Diagn.: NW intrazellul. Einschlusskörperchen in Bindehautzellen
  • Th.: Makrolide system/ top., auch bei Bezugspersonen!


Keratokonjunktivitis epidemica (Virale Konjunktivitis)

  • Err.: Adenoviren
  • Inf.: hochkontagiös, solange Sekretfluss (bis 14 d nach Symptombeginn)
  • Symptome

> seröse Sekretion, Juckreiz, Fremdkörpergefühl, konjunktivale Follikel

> Hornhautbeteiligung (25%): akut punktförmige oberflächliche Defekte -> beim Abheilen subepitheliale fok. Trübungen (Nummuli)

  • Th.: symptomat. mit isoton. NaCl
  • namentliche Meldepflicht bei dir. NW von Adenoviren im Konjunktivalabstrich bei akuter Infektion


NG-Konjunktivitis (Ophthalmia neonatorum)

  • Err.: Mischinf. (vaginale Bakt.), Chlamydia trachomatis D-K (70%), Gonokokken, Herpes-simplex-Virus
  • Sympt.: meist bds., starke eitrige Sekretion, starke Schwellung d. Augenlider



Augenheilkunde

Nicht-infektiöse Konjunktivitis

Keratokonjunktivitis sicca

  • Ätiol.: Umwelt (Rauch, Ozon, Klimaanlage, ...), D.m., Sjögren-Syndrom, rheumatolog./ dermatolog. Erkr.
  • Diagnostik

> Spaltlampe mit Fluoreszin: Ablösen d. Epithels in fadenförmigen Strängen (Filamenten) und Anheften an Hornhaut (Keratitis filiformis)

> Schirmer-I-Test patholog.

> Anfärben d. Augenoberfläche mittels Lissamingrün/ Bengalrosa

  • Th.: Tränenersatzmittel, ggf. Glucocortic.-Augentropfen, GE


Okuläres Pemphigoid

= progrediente AIE mit chron. Konjunktivitis und Vernarbung d. Hornhaut/ Schrumpfung Bindehaut -> Erblindung & komplette Bewegungsunfähigk. d. Augapfels mögl.

  • Symptome

> Beginn oft einseitig -> schubweise meist beidseitig

> chron. Konjunktivitis

> schweres Sicca-Syndrom

> progred. Bindehautvernarbung mit -schrumpfung -> Entropium mit Trichiasis -> Hornhautläsion

> Symblepharon (Zusammenwachsen v. Lid und Bindehaut) und Pterygium conjunctivae (Überwachsen d. Bindehaut auf HH)

> Endstadium: eingemauerter Blubus, dichte HH-Narben bis Erblindung

  • Diagn.: Biopsie mit Immunklomplexen, Ak-NW gg. BM d. Bindehaut 
  • Th.: Tränenersatzmittel, Glucoc.-Augentropfen, IS system. (MTX oder Mycophenolatmofetil); chirurg.



Augenheilkunde

Untersuchungsmethoden in der Augenheilkunde

siehe Amboss

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