Krankenpflege at Universität Erlangen-Nürnberg

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Fieber - Verlauf, Typen, Schüttelfrost und Pflege des betroffenen Pat.

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subcutane Injektionstechnik

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intramuskuläre Injektionstechniken

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Grundsätze bei allen Injektionsarten

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Katheterismus bei der Frau - Transurethraler Blasenkatheterismus, Indikationen, Vorbereitung

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Katheterismus bei der Frau - Technik, DK, Alternativen bei Harnverhalt

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Einläufe

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Bluttransfusion

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Blutgruppenkompatibilität

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´Fieber - Pyrogene, Abgrenzung zur Hyperthermie, Fieberdelir

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Präoperative Pflege

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Fieber - Ursachen, Definition, Einteilung, Fieber in SS und Begleiterscheinungen des Fiebers

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Krankenpflege

Fieber - Verlauf, Typen, Schüttelfrost und Pflege des betroffenen Pat.

Fieberverlauf:

  • Fieberanstieg (Stadium incrementi): Försteln, Krankheitsgefühl; langsamer Anstieg weniger belastend als schneller (schneller meist mit Schüttelfrost verbunden)
  • Fieberhöhe (Status febrilis): Wärmeproduktion und damit StoWeaktivität bleibt erhöht: Puls, Atmung und kcal-Bedarf bleiben erhöht
  • Fieberabfall (Status decrementi): entweder langsames Abfallen über Tage oder schnell binnen 24 Std --> dies ist belastender und gefährlicher, denn Temp. kann unter Normalwert fallen. Herz und Kreislauf reagieren verzögert auf Veränderung --> Schockgefahr
    --> VZ und AZ Kontrolle; Kreilaufunterstützende Medikamante können Schock entgegenwirken


Fiebertypen: Wechsel zwischen Morgen- und Abendtemperaturen sowie Veränderungen über mehrere Tage beschreiben Fiebertypen:

  • kontinuierliches (gleichbleibendes) Fieber: über mehrere Tage anhaltendes Fieber mit geringen Tagesschwankungen (um 1°C) --> z.B. bei Pneumonie
  • intermittierendes Fieber: zeitweilig zurücktrendes Fieber. Unterschied zwischen Morgen- und Abendtemperatur oft mehr als 2°C, morgen häufig unter 37°C zurück --> Typisch für Sepsis, häufig von Schüttelfrost begleitet
  • remittierendes Fieber: Fieberschwankungen um max. 1,5°C, normale Temp. werden jedoch nicht erreicht --> z.B. Pyelonephritis
  • rekurrierendes Fieber: Wechsel Fiebertage mit fieberfreien Intervallen (Borreliose)
  • undulierendes Fieber: wellenförmiger Verlauf, langsamer Anstieg, lytischer Entfieberung
  • biphasisches Fieber: zeigt im Verlauf zweigipflige Fieberkurve, die 1. ist kurz mit uncharakteristischen Symptomen, die 2. Phase mit charakteristischen Symptomen

---> diese typischen Verläufe werden jedoch durch Gabe von Antibiotika und Antipyretika (fiebersenkende Mittel, z.B. Paracetamol) verändert


Schüttelfrost: durch Befehle der von Pyrogenen (fiebererzeugende Stoffe) gereizten Temperaturregulationszentren an der Skelettmuskulatur entsteht Schüttelfrost

- Muskelkontraktionen steigern StoWe --> hohe Körpertemp. wird schneller erreicht

- einsetzende Kreislaufzentralisation reduziert Wärmeabgabe (unterstützend: warme Decken/Getränke, ..)

- Phase des Fieberanstiegs: Venenblutentnahme für Erregerbestimmung, ggf. Antibiotika gezielt gegeben

- ist Höchsttemp. erreicht folgt meist Schweißausbruch, Temp. sinkt bis neuer Sollwert erreicht ist. --> Status febrilis

- Schüttelfrost muss dokumentiert werden


Pflege des betr. Pat.:

  • Kühle oder lauwarme Abwaschungen
  • Körperpflege (abtrocknen, cremen), Lippen einfetten und Mundschleimhautpflege
  • Stirn kühlen
  • Luftfeuchtigkeit erhöhen (feuchte Tücher aufhängen)
  • regelmäßiger Bett- und Leibwäschewechsel
  • Abdunkeln des Raums, Ruhe
  • Wunschkost: wenn mögl. leichtverdauliche, kohlenhydratreiche Speisen: Obst, Kompott, Salate --> schwerverdauliches, eiweißreiches oder fettes vermeiden
  • viel Flüssigkeit: Tee, Fruchtsaftgetränke, Kirschsaft, Mineralwasser
  • Infusionen, Medikamente


Krankenpflege

subcutane Injektionstechnik

--> für die s.c. Injektion eignen sich nur Medikamente in wässriger Lösung bis zu 1 ml, die Depotwirkung haben sollen (langsame Resorption)

--> abheben einer leicht verschieblichen Hautfalte und Einstechen im 90° Winkel

--> Medikament ohne Aspirationsversuch injizieren

--> bei Heparin erfolgt eine Kompression der Punktionsstelle nach der Injektion für eine Minute

Krankenpflege

intramuskuläre Injektionstechniken

--> die i.m. Injektion ist bei größeren Mengen, einer öligen Trägersubstanz und einem gewünschten schnelleren Wirkungseintritt angezeigt

  • Oberarm: 3-4 QF unterhalb der Schulterhöhe, an der dicksten Vorwölbung des M. deltoiderus
  • Gesäßmuskel: in bauchwärts gelegenen Anteile des Gesäßmuskels, den M. glutaeus medius und minimus

    --> Methode nach von Hochstetter:
    eine Hand liegt mit Handteller auf Trochanter major, Zeigefinger auf Soina iliaca anterior superior, abgespreizter Mittelfinger Richtung Darmbeinkammvorsprung --> Winkel zwischen den Fingern ist Injektionsort

    --> Crista-methode (Sachtleben): eine Hand loegt auf Flanke der Frau, Grube zwischen Daumen und Zeigefinger liegt dabei auf der Spina iliaca anterior superior; in der Mitte zwischen Spina iliaca und Darmbeinkammvorsprung (Eminentia crista iliaca) 3-4 QF senkrecht unter Darmbeinkamm ist der Injektionsort
  • Oberschenkelmuskel: M. vastus lateralis: von lateral wird eine Hand mit der Kleinfingerseite an den Trochanter major gelegt und die andere an die Patella (Kniescheibe) --> Daumen ausgespreizt --> ergibt Rechteck, in dessen Mitte liegt Injektionsbereich

Krankenpflege

Grundsätze bei allen Injektionsarten

- vor Durchführung jeweils Aufklärung und Einwilligung 


- sorgfältige Desinfektion des Hautbereichs


- keine Injektion in infizierte, ödematöse oder schlecht durchblutete Hautbezirke


- Aufziehkanüle verwerfen, könnte unsteril oder beschädigt sein


- Wahl der Injektionkanüle nach Art, Medikamentenmenge und Injektionsort


- Aspirationsversuch nur bei i.m. Gabe um eine Injektion in Blutgefäß zu vermeiden


- Beobachtung der Frau während Injektion, bei Scherzen, allergischen Reaktionen abbrechen


- Verteilen des Medikamentes nach der i.m. Injektion mit einem Tupfer durch Reiben auf der Stelle

Krankenpflege

Katheterismus bei der Frau - Transurethraler Blasenkatheterismus, Indikationen, Vorbereitung

Transurethraler Blasenkatheterismus --> 

Katheter durch Urethra bis in Blase geschoben, dabei wird Barriere zwischen unsterilen äußeren und sterilen inneren durchbrochen 

--> deshalb unbedingt desinfizieren, denn in etwa 15% der Fälle wird durch Katheterismus eine Infektion ausgelöst


Indikationen für Einmalkatheterismus (EK) oder Dauerkatheter (DK) in der Geburtshilfe:

  • Untersuchung des Urins auf Bakterien (EK)
  • Nierenfunktionskontrolle bei Präeklampsie (DK)
  • Wehenschwäche durch zu volle Harnblase (EK)
  • vor Sectio um Blasenverletzungen zu vermeiden, Platz und Übersicht für OP zu schaffen und pp. Harnverhalt zu vermeiden (DK)
  • vor jeder vaginal-operativen Entbindung (EK)
  • Blutung vor oder nach Plazentageburt (EK)
  • fehlender Miktionsreflex während oder nach der Geburt, z.B. bei PDA (EK)
  • zum Nähen einer Klitoris- oder paraurethralen RIssverletzung (EK)
  • Harnverhalt im Wochenbett, bei Uterushochstand und verstärkter Blutung (EK)


Vorbereitung

  • Information der Frau: warum katheterisiert wird, dass schmerzlos
  • sorgfältige Reinigung der Vulva und Umgebung mit einer Desinfektionslösung
  • Lagerung der Frau zur vaginalen Untersuchung, gute Beleuchtung!!
  • sterile Materialien: Unterlage mit ausgepacktem Katheter, Gefäß mit 6 Tupfern und Schleimhautdesinfektionsmitteln, 1 Paar Handschuhe
  • bei DK: eine 10 ml Spritze mit Aqua dest. zum Ballonauffüllen, DK Beutel, evtl. Röhrchen für bakt. Untersuchung

Krankenpflege

Katheterismus bei der Frau - Technik, DK, Alternativen bei Harnverhalt

Desinfektion: Tupfer so halten, dass Finger nicht Vulva berühren

Technik:

  • Große Labien: mit 1. + 2. Tupfer von vorn bis zur hinteren Kommisur desinfizieren
  • mit einer Hand (die dort verbleibt) kleine Labien entfalten und mit dem 3. und 4. Tupfer von vorn nach hinten abwischen
  • der 5. Tupfer wird 30 sec. auf Harnröhrenmündung gedrückt (Erklärung an Frau!)
  • mit dem 6. Tupfer erneute Desinfektion des Harnröhrenmündung, kann dann in Scheideneingang gelegt werden
  • Katheter etwa 5-7 cm ungter Spitze nehmen und in Winkel von 30-40° Richtung Symphyse geführt, kurzes Husten der Frau hilft dabei, den Sphincter urethrae schmerzlos zu überwinden; manchmal drückt tiefstehender Kopf die Blase so auf Symphyse, dass Einführen des Katheters schwer ist --> dünnerer Katheter oder von außen Kopf leicht hochschieben
  • erste Hand verbleibt an Labien bis Urin abläuft, erst dann entfernen
  • Urin entweder in steriles Untersuchungsgefäß oder in anderes Auffanggefäß geben
  • zuletzt mit freien, flachen Hand dicht über Symphyse drücken um evtl. Restharn zu entleeren
  • zum Katheterentfernen immer Schlauch abknicken um Rücklauf des Urins zu verhindern
  • Entsorgung des Materials und bequeme Lagerung der Frau


DK: wenn DK eingeführt und Urin abgelaufen ist, wird 10 ml steriles Aqua dest in Auffüllkanal des DK gegeben, Katheter dann leicht nach außen gezogen --> ist Ballon richtig gefüllt?

Pflege des DK: 1-2 mal tägl. Desinfektion und Reinigung mit Schleimhautdesinfektionsmittel; mit getränktem Tupfer wird der Übergang des Katheters zur Urethra kreisförmig betupft, mit zweiten Katheter 10 cm von der Harnröhrenmündung weg zum DK Beutel hinziehen


--> je länger ein DK liegt, desto größer ist Infektionsgefahr



Alternativen zum Katheterimus bei Harnverhalt:

  • medikamentöse Tonisierung der Blase
  • Miktion anregen durch Wasserlaufenlassen, Vulva mit warmen Wasser berieseln, Gang zur Toilette oder Steckbecken ermöglichen
  • Kontraktion des Blasenmuskels fördern durch kurzzeitiges Auflegen kalter Umschläge oder durch Beklopfen des Bereichs über der Symphyse mit mehreren Fingern

Krankenpflege

Einläufe

--> Reinigungseinlauf unter Geburt nur sinnvoll, wenn Frau binnen der letzten 24 Std. keinen Stuhlgang hatte oder gefülltes Rektum tastbar ist


Wirkung:

  • mechanische Wirkung: Volumenerhöhung im Rektum, die den Stuhldrang auslöst, Darminhalt verflüssigt, Reiz des Afterschließmuskel durch Darmrohr
  • thermische Wirkung: lauwarmes Wasser (34-35°C) wirkt besser als körperwarme Flüssigkeit
  • chemische Wirkung: Salz oder Glyzerin entziehen Darmwand Flüssigkeit --> weitere Volumenerhöhung; Öl und Glyzerin wirken als Gleitmittel
    --> vor Geburt jedoch keine Zusätze nutzen!


Arten des Einlaufs:

  • Reinigungseinlauf --> 500-750 ml Wasser
  • Fertigklistiere --> 100-200 ml Wasser, oft mit Zusätzen wie Salze oder Sorbit --> wegen chemischer Wirkung NICHT zwei Klistiere auf einmal geben; wegen geringer Menge oft nur Erreichen von Rektumampulle
  • Hebe- und Senkeinlauf (Schaukeleinlauf): Anregung der Darmperistaltik; VORSICHT: belastet Kreislauf (RR fällt) --> nur nach ärztlicher Anordnung

Krankenpflege

Bluttransfusion

- Zuführen von (Voll)Blut oder Blutbestandteilen

- Autotransfusion: Spender = Empfänger; wenn Empfänger und Spender unterschiedliche Personen sind --> Fremdspende

- zu verabreichendes Blut muss frei von Infektionserregern sein, Immunreaktion (gegen Antigene) muss ausgeschlossen sein

- geregelt durch Transfusiongesetz

- jede Transfusion bedarf Einwilligung und Aufklärung
- Zeugen Jehovas lehnen die Transfusion von Blut aus religiösen Gründen ab

- Blut wird bei Zimmertemp. transfundiert; AUßER bei: 

  • Neugeborenen
  • Massentransfusion
  • unterkühlte Pat.
  • vorliegen von Kälteantikörpern
  • --> Erwärmung auf 37°C nach ärztlicher Anordnung im speziellen Blutwärmegerät

- regelmäßige Kontrolle von AZ, VZ, Haut, Transfusionssystem, Einstichstelle

- mögliche Transfusionszwischenfälle: immunologische Reaktionen --> Hämolyse, Schock

- bei Auffälligkeiten bei Pat.: Transfusion abbrechen und Arzt konsultieren, i.v. Zugang freihalten


Krankenpflege

Blutgruppenkompatibilität

- im AB0 System liegen gegen die fremden Blutgruppen Antikörper im eigenen Blut vor, deshalb dürfen nur kompatible Blutbestandteile übertragen werden


- erhält man Blut einer inkompatiblen Blutgruppe kann es zu einer hämolytischen Reaktion kommen


- wichtig: bei Plasma- und Erythrozyten-Übertragung muss jeweils auf die Antikörper des Spenderbluts geachtet werden, denn diese unterscheiden sich bei den beiden Blutarten


- Pat. mit BG 0 können bei einer Erythrozyten-Übertragung nur Blut von BG 0 erhalten, weil dieses keine Oberflächenmerkmale A und B hat;
--> bei einer Plasma-Übertragung kann es jedoch von jedem Spender gleich welcher BG Blut erhalten, weil keiner der übertragenen Antikörper seinem Organismus schadet


- Arzt muss UNMITTELBAR vor Transfusion überprüfen, ob richtige Blutkomponente vorliegt (nach Konservennummer, Patientendaten, Blutgruppe und Kreuzprobe) --> IST Arztaufgabe, darf nicht deligiert werden


- Bedside-Test: überprüft Kompatibilität der AB-Antigene des Pat. (Bluttropfen) mit der BG des Erykonzentrats; heißt Bedside-Test weil er IMMER am PAt.bett gemacht werden muss


- Rhesusufaktor: Protein auf Zellmembran der roten Blutkörperchen, neg- verklumpt bei pos+

Krankenpflege

´Fieber - Pyrogene, Abgrenzung zur Hyperthermie, Fieberdelir

Pyrogene sind Fieberauslöser

  • endogen: Interleukin-1 aus aktivierten Phagozyten, aus Tumorzellen, oder zerstören Körperzellen
  • exogen: Krankheitserreger aller Art, deren Toxine und StoWe Endprodukte, Allergen und inokuliertes körperfremdes Eiweiß


Abgrenzung zur Hyperthermie:

Hyperthermie: hohe Temperaturen durch Versagen der Regulation ohne Sollwertveränderung, Körper heizt sich auf
Fieber: Sollwertveränderung im Hypothalamus durch pyrogene Stoffe; der Körper versucht durch StoWe Steigerung + aktives Muskelzittern die neue Soll-Wert-Temp. zu erreichen


Fieberdelir: 

--> rückbildungsfähige, symptomatische Psychose, gekennzeichnet durch 

  • abgesunkenes Beweußtsein (quantitativ)
  • örtliche & zeitl. Desorientierung (qualitativ)
  • illusionäre oder wahnhafte Verkennung der Umgebung (qualitativ)
  • optische, akustische, sensible (haptische) u.a. Halluzinationen (qualitativ)
  • psychomotorisch Unruhe mit Spontanmotorik


Krankenpflege

Präoperative Pflege

Ziel: optimale Vorbereitung des Patienten auf seine Operation, um das OP-Risiko so gering wie möglich zu halten


Präoperative Maßnahmen: 

  • Nahrungskarenz --> Vermeidung von Aspiration bei der Narkoseeinleitung und postoperativem Erbrechen
  • Darmreinigung --> Defäkation während der OP vermeiden. Vorbeugung postoperativer Stuhleindickung.
  • Körperreinigung --> Reduzierung der Hautkeime. Verhindern einer Keimverschleppung in den OP
  • OP-Bekleidung --> Keimreduktion
  • Haarentfernung --> Minimierung der Wundinfektion
  • psychische Betreuung --> Angstabbau, Vetrauen schaffen, Sicherheit geben
  • Prämedikation, AZ Einschätzung --> Anxiolyse und Sedierung
  • Organisation/Dokumentation --> Sicherheit für den Patienten, Vermeidung unnötiger Wege
  • Training postoperativer Fähigkeiten --> Abbau von Unsicherheiten und Ängsten

Krankenpflege

Fieber - Ursachen, Definition, Einteilung, Fieber in SS und Begleiterscheinungen des Fiebers

Definition: Fieber kommt durch Sollwertverstellung der Temperaturzentren im ZNS --> ist ein Symptom, keine Erkrankung


Ursachen

  • zentrale Fieber (Schädigung des Temperaturregulationszentrum z.B. durch Schädel-Hirn-Trauma)
  • Durstfieber: Störung der Wärmeabgabe infolge eines Flüssigkeitsmangels
  • Resorptionsfieber: Resorption von Sekreten, Gewebstrümmern, Hämatomen (schneller Anstieg selten über 38,5°C, langsamer Abfall)
  • infektiöses Fieber: Reizung der Temperaturzentren durch Erreger + deren StoWeprodukte
  • Reaktion auf körperfremdes Eiweiß (Bluttransfusion, Impfung)


Unterscheidung Temperatur:

  • normal: bis 37,4°C
  • subfebril: 37,5-38°C
  • leichtes Fieber: 38,1-38,5°C
  • mäßiges Fieber: 38,6-39°C
  • hohes Fieber: 39,1-39,9°C
  • sehr hohes Fieber: 40-42°C


--> Fieber in Frühschwangerschaft kann teratogen (Fehlbildungen verursachend) auf Embryo wirken; außerdem führt es häufig zu vorzeitger WTK, Tachykardie des Feten und daraus resultierend (wenn zu lange anhält) zur Erschöpfung seiner Energiereserven (Hypoglykämie)


Begleiterscheinungen:

  • trockene, heiße Haut
  • Kopf-, Rücken- und Gliederschmerzen
  • Lichtempfindlichkeit, Schmerzen der Augen
  • Durst und Appetitverlust
  • Tachykardie und Tachypnoe
  • später auch: Oligurie, Obstipation, Schwitzen, Unruhe und Herpes labialis

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