Lernmaterialien für Rechtsmedizin an der Universität Bochum

• Einfachster Vertreter aus der Stoffgruppe der Alkohole
• katalytisch aus Kohlenstoffmonoxid und Wasserstoff
• chem. Industrie als Ausgangsstoff bei der Produktion von:
  • Formaldehyd
  • Ameisensäure
  • Essigsäure
• Energieträger
  • bei Synthese von Biodiesel und Klopfschutzmittel
  • mit Brennstoffzellen liefert es elektrische Energie
• Vorkommen in der Natur:
  • Baumwollpflanzen, Früchten und Gräsern
  • Bierbrauen, Wein- und Spirituosenherstellung
• Abbau im Körper durch ADH -> Formaldehyd und Ameisensäure (giftig!!!) -> metabol. Azidose in 6-30 h häufig ohne Symptome verlaufenden Latenzzeit
  • Dosen ab 0,1g Methanol/kg KG gefährlich
  • über 1g/kg KG lebensbedrohlich

Vergiftungssymptome

• 3 Phasen:
  • narkotisches Stadium (wie Ethanol aber geringer) -> Latenzzeit
  • Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Erbrechen Schwindel -> met. Azidose
  • Azidose -> Schädigung von Nerven (N. opticus) -> Netzhautödem
    • -> tox. Optikusneuropathie bis zur Erblindung
• -> Tod kann als Folge einer Atemlähmung eintreten

Behandlung

• Unterbindung des Abbaus von Methanol im Körper -> Verabreichung von 0,7g Ethanol/kg KG -> Substratspezifität
• Je nach Grad der Vergiftung muss der Ethanolspiegel über Tage aufrecht gehalten werden
  • ADH-Inhibitor 4-Methylpyrazol – wirksamer
  • Gabe von Folsäure -> Förderung Abbau der Ameisensäure
  • Natriumhydrogencarbonat -> Behandlung der Azidose
  • Hämodialyse

• Einfachste zweiwertige Alkohol
• Verwendung: 1928 von IG Farben als frostsichere Kühlflüssigkeit – Glysantin
• Orale Aufnahme: ab 30 ml schwere, bei mehr als 100 ml lebensbedrohlich 
  • tox. Dosis 0,1 ml/kg KG
• Symptome ähneln der Methanolvergiftung
  • Abbauprodukte aber unterschiedlich
  • Glykoaldehyd, Glyoxal und Glyoxylsäure -> Oxalsäure
• -> zelltoxisch wirken nicht Ethylenglykol sondern die Metabolite
• Wegen des süßen Geschmacks von wasserverdünnten Frostschutzmitteln sind Vergiftungen nicht selten

Vergiftungsymptome

• Drei Stadien:
  • Schwindel, Trunkenheit, Bewußtseinsstörungen
  • Schäden an Herz und Leber nach 12 bis 24 Stunden
  • Urämisches Koma mit akuten Nierenversagen

Behandlung

• Als Antidot die sofortige Aufnahme von Trinkalkohol (150 ml Whisky oder Weinbrand)
• klinisch: 4-Methylpyrazol (Fomepizol) oder Ethanol i.v.

§ 316 StGB

• 1. Wer im Verkehr ein Fahrzeug führt, obwohl er infolge des Genusses alkoholischer Getränke oder anderer berauschender Mittel nicht in der Lage ist, das Fahrzeug sicher zu führen, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft
• 2. Nach Absatz 1 wird auch bestraft, wer die Tat fahrlässig begeht.

§ 315 c StGB

• Wer im Straßenverkehr
• 1. ein Fahrzeug führt, obwohl er
• a) infolge des Genusses alkoholischer Getränke oder anderer berauschender Mittel oder
• b) infolge geistiger oder körperlicher Mängel nicht in der Lage ist, das Fahrzeug sicher zu führen
• und dadurch Leib oder Leben eines anderen oder fremde Sachen von bedeutendem Wert gefährdet, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahre oder mit Geldstrafe bestraft.

§ 323 a StGB (Vollrausch)

• 1. Wer sich vorsätzlich oder fahrlässig durch alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel in einen Rausch versetzt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft, wenn er in diesem Zustand eine rechtswidrige Tat begeht und ihretwegen nicht bestraft werden kann, weil er infolge des Rausches schuldunfähig war oder weil dies nicht auszuschließen ist.

§ 20 StGB Schuldunfähigkeit wegen seelischer Störungen

• Ohne Schuld handelt, wer bei Begehung der Tat wegen einer krankhaften seelischen Störung, wegen einer tiefgreifenden Bewußtseinsstörung oder wegen Schwachsinn oder einer schweren anderen seelischen Abartigkeit unfähig ist, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln.

§ 21 StGB Vermindert Schuldfähigkeit

• Ist die Fähigkeit des Täters, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln, aus einem der in § 20 bezeichneten Gründe bei Begehung der Tat erheblich vermindert, so kann die Strafe nach § 49 Abs. 1 gemildert werden.

§ 24 a StVG

• Ordnungswidrig handelt, wer im Straßenverkehr ein Kraftfahrzeug führt,
• obwohl er 0,25 mg/l oder mehr Alkohol in der Atemluft oder 0,5 Promille oder mehr Alkohol im Blut oder eine Alkoholmenge im Körper hat, die zu einer solchen Atem- oder Blutalkoholkonzentration führt.

• Dämpfung komplexer Gesamtleistungen

A. Beeinträchtigung körperlicher Funktionen

• 1. Koordinationsstörungen der Muskulatur/Motorik:
  • Bewegungsapparat
    • Feinmotorik --- überschießende Bewegungen
    • Gangbild --- kleine Unsicherheiten bis zum Torkeln
  • Sprechmuskulatur --- verwaschene Aussprache bis zum Lallen
  • Augenmuskulatur
• 2. Beeinträchtigung des Sehorgans:
  • Einschränkung des peripheren Gesichtsfeldes -> Tunnelblick
  • Nachlassende Tiefensehschärfe -> Beeinträchtigung der Entfernungseinschätzung
  • Fixationsstörungen bis hin zu Doppelbilder
  • Beeinträchtigung des optokinetischen Nystagmus
  • Adaptionsfähigkeit der Pupille ist vermindert und verlangsamt erhöhte Blendempfindlichkeit
• 3. Beeinträchtigungen des Gehörs und Gleichgewichtsorgans:
  • Geräuschunterschiede werden vermindert wahrgenommen
  • Gleichgewichtssinn wird beeinträchtigt
• 4. Verlängerung der Reaktionszeit
• 5. Verminderung der Auffassungsgabe
• 6. Aufmerksamkeitsstörungen

B. Beeinträchtigung der psychischen Funktionen

• Grundmechanismus ist globale Enthemmung und Demaskierung sonst unterdrückter Charakterzüge
  • 1. Umsetzen spontaner Impulse
  • 2. Unaufmerksamkeit
  • 3. Selbstüberschätzung und Minderung der Kritikfähigkeit
  • 4. Erhöhung der Risikobereitschaft
  • 5. Euphorisierung, Geltungsbedürfnis
  • 6. Verwirrtheit und Desorientiertheit
  • 7. Alkoholbedingte Erinnerungslücken

Blutentnahme ohne Einwilligung (§ 81 a StPO)

• 1. Eine körperliche Untersuchung des Beschuldigten darf zur Feststellung von Tatsachen angeordnet werden, die für das Verfahren von Bedeutung sind. Zu diesem Zweck sind Entnahmen von Blutproben und andere körperliche Eingriffe, die von einem Arzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu Untersuchungszwecken vorgenommen werden, ohne Einwilligung des Beschuldigten zulässig, wenn kein Nachteil für seine Gesundheit zu befürchten ist.
• 2. Die Anordnung steht dem Richter, bei Gefährdung des Untersuchungserfolges durch Verzögerung auch der Staatsanwaltschaft und ihren Hilfsbeamten ....... zu.

Promille-Skala

• 0,3 ‰ -> Wirkung nachweisbar (relative Fahrunsicherheit)
• 0,5 ‰ -> Grenzwert für Ordnungswidrigkeit (§ 24a StVG) 
• 1,1 ‰ -> absolute Fahrunsicherheit (§ 316, § 315 c)
• 1,6 ‰ -> absolute Fahrunsicherheit für Radfahrer
• 2,0 ‰ -> verminderte Schuldfähigkeit (§ 21 StGB) (Orientierungswert, Rausch)
• 3,0 ‰ -> Schuldunfähigkeit (§ 20 StGB) (Orientierungswert, schwerer Rausch)
• 3,5 ‰ -> Tödliche Alkoholintoxikation (Orientierungswert)
• IMMER PERSONENBEZOGEN + VERHALTEN beurteilen!

§ 81 Strafprozessordnung

• molekulargenetische Untersuchung an Material von Beschuldigten (gem. § 81a StPO) und anderen Personen, z.B. Zeugen und Geschädigten (gem. § 81c) sind zulässig
• soweit zur Feststellung der Abstammung oder der Tatsache, ob aufgefundenes Spurenmaterial von dem Beschuldigten oder dem Verletzten stammt
  • evtl. Unschuldige versehentlich verhaftet
• bezieht auch die molekulargenetische Untersuchung aufgefundenen, sichergestellten oder beschlagnahmten Spurenmaterials ein

Bürgerliches Gesetzbuch

• § 1591 Mutterschaft:
  • Mutter eines Kindes ist die Frau, die es geboren hat
• § 1592 Vaterschaft:
  • Vater eines Kindes ist der Mann,
    • 1. der zum Zeitpunkt der Geburt mit der Mutter des Kindes ist,
    • 2. der die Vaterschaft anerkannt hat oder
    • 3. dessen Vaterschaft nach § 1600d oder § 640h Abs. 2 der Zivilprozessordnung gerichtlich festgestellt ist
  • Besteht keine Vaterschaft nach 1. oder 2., ist die Vaterschaft gerichtlich festzustellen

Vaterschaftsanfechtung

• § 1600 Anfechtungsberechtigte:
  • Berechtigt, die Vaterschaft anzufechten, sind folgende Personen:
    • 1. der Mann, dessen Vaterschaft nach § 1592 Nr. 1 und 2 besteht,
    • 2. der Mann, der ebenfalls als biologischer Vater in Frage kommt
    • 3. die Mutter
    • 4. das Kind
    • 5. die zuständige Behörde (= im allg. Jugendamt)

Vorschriften über:

• den ärztlichen Beruf
• Ermächtigung zum Erlass der Approbations- und Gebührenordnung
• Voraussetzung für Approbations-Erteilung, -Rücknahme
• Strafbestimmungen

Inhalte

• Weiterbildungsmöglichkeiten
• Fortbildungspflicht (200 Punkte alle 5 Jahren, 50 pro Jahr)
  • Kongresse
  • Seminare
  • Fortbildungen
• Qualitätssicherung (10-40 Tausend Euro/Jahr)
• Dokumentationspflicht
• Selbstbestimmungsrecht des Patienten (sehr wichtig!!!)
• Aufklärungspflicht
• Schweigepflicht
• Teilnahme am Notfalldienst
  • Befreiung:
    • familiäre Verpflichtungen
    • andere Notfalldienste
    • Schwangere + >65 jährige
• Haftpflichtversicherung 
  • sehr hoch bei Chirurgie + Geburtshilfe
• Werbeverbot
  • sehr genau (Praxisschild, Bilder auf Homepage)

Änderungen 2011/2018

• Definition „gewissenhafte Ausübung des Arztberufes: notwendige fachliche Qualifikation und Beachtung des anerkannten Standes der med. Erkenntnisse
• Präzisierung der Aufklärungspflicht
• unerlaubte Zuwendungen
• Individuelle Gesundheitsleistungen
• Berufswidrige Werbung
• Anwendungsforschung

• Rechtsanspruch auf Erteilung
• Unwürdigkeit/Unzuverlässigkeit 
  • Fälschung von Dokumenten
  • Verbrechen/Delikte/Betrug
• körperliches Gebrechen
  • Taubheit
• Schwäche der körperlichen oder geistigen Kräfte
  • ärztliches Zeugnis
• erfolgreicher Abschluss des Medizinstudiums

Studium + prakt. Jahr

• ärztliche Gesprächsführung
• einheitliche, zusammengefasste Leistungsnachweise
• PJ in Teilzeit möglich
• Pflegedienst + Famulatur auch in Reha-Klinik
• Schmerzmedizin neuer Querschnittsbereich
• PJ-Logbuch
• Pflichtfamulatur (1 Monat) im hausärztlichen Bereich
• 2015 neue Prüfungsstruktur
• 2015 PJ-Wahltertial in Allgemeinmedizin

• Dienstvertrag: ohne Erfolgsgarantie 
• mündliche/stillschweigende Vereinbarung ist aus reichend und auch die Regel in der Arztpraxis

Ausnahmen

• Geschäftsführung ohne Auftrag (§677 BGB) (Beispiel: bewusstloser Patient mit RTW)
• Kassenarzt – Kassenpatient (Verträge Arzt und Kasse/ Kasse und Patient)
  • Privatpatient direkt Vertag mit Arzt, später mit KK abrechnen
• Krankenhausarzt (geteilter Vertrag)
  • Geteilter Krankenhausaufnahmevertrag bei liquidationsberechtigtem Chefarzt (CA)
    • Nur für privatversicherte Patienten
    • dann Vertrag zwischen CA und Patient über die ärztliche Behandlung
    • und Vertrag zwischen Patient und Krankenhausträger über Unterkunft, Pflege und Versorgung

Pflichten laut Vertrag

• für den Arzt:
  • sorgfältige Behandlung nach anerkannten fachlichen Standards
  • vermeiden jeder Schädigung
  • Schweigepflicht
  • Aufklärungspflicht
• für den Patienten:
  • Vergütung der Leistung

• keine grundsätzliche Verpflichtung in Dtl.
• Verpflichtung aus Vertrag
• aber zivilrechtlich Vertragsfreiheit

Einschränkung der Vertragsfreiheit

• durch Berufsordnung und abgeleitete Pflichten
  • Krankenhausarzt muss sich um seine Patienten im Krankenhaus kümmern -> Pat. auf der Straße nicht verpflichtend
• durch Kassenarztvertrag
• durch §323c StGB (unterlassene Hilfeleistung)
• bei Krankenhausärzten
• im Notarztdienst

Ablehnung einer Behandlung

• fehlendem Vertrauensverhältnis zw. Arzt und Patient
• wiederholtes Nichtbefolgen ärztlicher Anordnungen
• Verlangen nach medizinisch nicht indizierten Maßnahmen (Grauzone: manche OPs in der plastischen Chirurgie)

• Berufsordnung (Standesrecht)
• Strafgesetzbuch (StGB)
  • unterlassene Hilfeleistung (§323 c)
  • „unechte Unterlassungsdelikte“ (nur wenn eine Verpflichtung vorliegt, z.B. Arzt gegenüber Patienten, Eltern gegenüber Kind)
    • Tötung durch Unterlassen (§ 211ff.)
    • Körperverletzung d. Unterlassen (§223ff.)

Unterlassene Hilfeleistung

• „wer bei Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not nicht Hilfe leistet, obwohl dies erforderlich und den Umständen nach“ „ohne erhebliche eigene Gefahr und ohne Verletzung anderer wichtiger Pflichten“ möglich und zumutbar ist ...“
• Bei Hilfeleistungen im Sinne §323c kommt kein Arzt-Patienten-Verhältnis zustande

Unechte Unterlassungsdelikte

• Voraussetzungen:
  • Garantenhaftung des Arztes (alles tun, um zu helfen) -> nicht Kraft Berufes sondern nur unter besonderen Umständen:
    • tatsächliche Behandlungsübernahme (unabhängig vom Arztvertrag)
    • aus besonderem Dienstverhältnis (Krankenhausarzt, Notarzt, Schiffsarzt…)
  • tatbestandsmäßiger Erfolg muss eingetreten sein (also eine Körperverletzung oder der Tod des Patienten)
  • der Arzt muss objektiv die Möglichkeit gehabt haben, den Körperschaden oder den Tod des Patienten abzuwenden

Einschränkungen

• Beendigung der Garantenstellung durch den Arzt möglich, aber nicht zu „Unzeiten“ (nicht, wenn ein akuter Behandlungsbedarf besteht)
• Handlungsmöglichkeiten des Arztes
• Selbstbestimmungsrecht des Patienten beachten
• Unzumutbarkeit der weiteren Behandlung
• Pflichtenkollision beim Arzt