Strabismus at Medizinische Universität Wien

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Fusionsreflex

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Heterophorie

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Heterotropie

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grobe Ursachen Strabismus

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Augenbewegungen

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Binokulares Einfachsehen

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Sensorische Adaptation an Strabismus

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Motorische Strabismusadaptation

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Amblyopie

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4-Prismendioptrie-Test

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Synoptophor

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Hirschberg Test

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Strabismus

Fusionsreflex

  • Sehachse:
    • Fovea -> Knotenpunkt des Auges -> Fixierpunkt
    • Bei normalem binokulärem Einfachsehen: Sehachsen beider Augen kreuzen sich im Fixierpunkt
    • Fovea etwas temporal der anatomischen Achse (Verbindung zentrale HH zum hinteren Pol) - Winkel "kappa"5°
    • kappa positiv (=normal) wenn Hornhautreflex nach nasal verlagert
    • kappa negativ wenn umgekehrt
    • großer Winkel κ kann einen Strabismus vortäuschen (Pseudostrabismus)
  • Fusionsreflex = führt zur Übereinstimmung der Bilder der beiden Augen
  • binokuläre Antwortzellen im visuellen Kortex kombinieren die Bilder zum binokulären Einfachsehen

Strabismus

Heterophorie

  • Abweichung der Augen bei Blockierung der Fusion (bei fast allen Menschen)
  • wird durch Fusionsreflex ausgeglichen
  • wenn Fusionsreflex Ungleichgewicht nicht mehr kontrollieren kann -> dekompensierte Phorie bezeichnet
    • Symptome einer binokulären Störung (Asthenopie)
    • Diplopie
    • zB: fusionale Vergenz (disjunktiven Augenbewegungen zur Überwindung der retinalen Bilddisparität, wie Konvergenzfusion bei Exophorie und Divergenzfusion bei Esophorie). Die Konvergenzfusion (Konvergenzbreite) - bei Einschränkung des fusionalen Vergenzmechanismus durch Müdigkeit oder Krankheit -> Konversion einer Phorie in eine Tropie

Strabismus

Heterotropie

  • manifeste Abweichung der Augen
  • Sehachsen kreuzen nicht mehr
    • entweder Doppelbilder
    • oder Unterdrückung eines Bilds auf der kortikalen Ebene (Kinder!)

Strabismus

grobe Ursachen Strabismus

  • bei Kindern durch eine Störung der normalen Entwicklung des binokulären Fusionsmechanismus
  • oder infolge eines okulomotorischen Ungleichgewichts bei Anisometropie 
  • Fusionsstörung infolge schlechter Sehschärfe eines Auges -> Heterotropie im Erwachsenenalter
  • Schwäche oder mechanische Restriktion der extraokulären Muskeln oder Parese

Strabismus

Augenbewegungen

Duktionen:

monokular - ein Auge abdecken (Abduktion, Adduktion, Elevation, Depression, Inzykloduktion, Exzykloduktion)


Versionen:

binokulare, simultan, konjugierte Augenbewegungen in dieselbe Richtung mit konstantem Winkel

  • sekundäre Blickpositionen: Dextro- und Lävoversion, Elevation und Depression
  • tertiäre Blickpositionen: Dextroelevation und -depression, Lävoelevation und -depression (um x- und y-Achse und der schrägen Achsen der Listing-Ebene
  • Zykloduktionen = Stellreflexe zur Aufrechterhaltung der Bilder bei Kopfneigung, Kopfneigung nach rechts
    • Lävozykloversion: oberen Limbi rotieren nach links
    • Inzykloduktion des RA
    • Exzykloduktion des LA 


Vergenzen:

binokulare, simultane, disjunktive Bewegungen (entgegengesetzte Richtungen), Winkel ändert sich

  • Konvergenz (willentlich oder Reflex) = gleichzeitige Adduktion
  • Divergenz = Auswärtsdrehung aus der Konvergenzposition


Vier Komponenten der Reflexkonvergenz

  • tonische Konvergenz
    • Tonus der M. rect. med. beim Wachen
  • proximale Konvergenz
    • Objekt in der Nähe
  • fusionale Konvergenz
    • optomotorischer Reflex zur Aufrechterhaltung des Einfachsehens, ausgelöst durch bitemporale Bilddisparität
  • akkommodative Konvergenz
    • synkinetischer Nahreflex
    • AC/A-Ratio
    • normal: pro D Akkommodation 3-5 Delta Akk. Konvergenz
    • Anomalien spielen wichtige Rolle bei Strabismus
    • Nahtrias: Akkommodation, Konvergenz, Miose 


Strabismus

Binokulares Einfachsehen

Fähigkeit Bilder beider Augen zu fusionieren sowie binokulärer Tiefenwahrnehmung


sensorische Fusion:

Zentrale Sehschärfe für Fusion nicht erforderlich, aber Peripherie für Fusion essentiell -> Probleme zB bei Pat. mir fortgeschrittenem Glaukom und Chiasma-Läsionen

Strabismus

Sensorische Adaptation an Strabismus

Kindern bis zu 6-8 LJ haben zwei Mechanismen um mit Konfusion und Doppelbildern umzugehen:

Suppression + anomale Netzhautkorrespondenz


Suppression:

zentral oder peripher

monokulär oder alternierend -> konstant unilateral -> strabismusbedingte Amblyopie

fakultativ (zB Duane Syndrom) oder obligatorisch


anomale Netzhautkorrespondenz:

wenn nichtkorrespondierende Netzhautareale eine gemeinsame subjektive Sehrichtung entwickeln ->  nicht gleichwertig mit BES, aber im Ggsatz zur Suppression eine positive sensorische Adaptation - am Häufigsten bei Mikrostrabismus mit Anisometropie (Esotropie mit kleinem Schielwinkel)


Strabismus

Motorische Strabismusadaptation

kompensatorische Kopfhaltung

  • häufig bei Kindern mit angeborenen Augenbewegungsstörung
    • Verlust einer solchen kann bei Kindern auf Verlust des BES hinweisen
    • spätere Dekompensation möglich (unwissentl., dass bisher Kopfzwangshaltung eingenommen wurde)
  • bei Erwachsenen bewusst wenn Schielwinkel nicht zu groß


Kopf wird dahin gedreht wohin Auge nicht kann

Kopfdrehung

Kopfneigung

Kinnstellung

Strabismus

Amblyopie

Herabsetzung der Sehschärfe durch visuelle Deprivation und/oder anomale Binokulärinteraktion ohne pathologische Veränderungen des Auges/der Sehbahn

durch:

  • Strabismus
  • Anisometropie (+/- (Mikro)strabismus)
  • Stimulusdeprivation
  • bilaterale Ametropie (meist hohe Hyperopie)
  • meridionale (bei umkorrigiertem Asti > 1D möglich)


zwei Visusstufen (1 log Einheit) Unterschied, cave: crowding stärker ausgeprägt


sensitiver Zeitraum indem Amblyopie rückgängig gemacht werden kann: bei Strabismus 7-8 Jahre, bei Anisometropie länger (da Binokularfunktion erhalten)


Okklusion des normalen Auges = beste Therapie

  • je jünger, desto schnellerer Erfolg, aber desto höheres Risiko am anderen Auge Amblyopie zu entwickeln (Beide Augen sind zu kontrollieren!)
  • je besser Visus zu Beginn, desto kürzere Behandlung nötig
  • wenn nach 6 Monaten kein Erfolg, dann keiner mehr zu erwarten
  • Compliance größtes Hindernis! (Penalisation durch Atropin möglich bei Visus >0,25)

Strabismus

4-Prismendioptrie-Test

bei Verdacht auf Mikrostrabismus


Bifoveale Fixation: Sakkade beidseits, dann Konvergenz unilateral -> Fusion


Mikrostrabismus: nichts passiert wenn Prisma vor Verdachtsauge gehalten wird, wenn vor anderes -> Sakkade, aber keine Fusion

Strabismus

Synoptophor

Untersuchung des Potentials der Binokularfunktion

simultane Wahrnehmung (Vogel in Käfig)

Fusion (Hase + Schwanz + Blumenstrauß)

Stereopsis (3-D-Eimer)


Bestimmung anomaler Netzhautkorrespondenz

subj = obj Schielwinkel -> normale

subj ungleich obj -> anormal

Anomaliewinkel ist Unterschied in Grad zw. subj und obj

Anomaliewinkel = obj. Schielwinkel -> harmonisch

obj Schielwinkel > Anomaliewinkel -> unharmonisch 


Strabismus

Hirschberg Test

HH Reflexe zur ungefähren Schielwinkelbestimmung bei manifestem Schielen


Jeder Millimeter ca 7° (1° ca. 2 Prismendpt)

bei Pupillendurchmesser 4m:

Reflex am Pupillenrand -> ca. 15°

Reflex am Limbus -> ca. 45°


+ Prismen -> Krimsky oder Prismenreflexionstest

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