PP1 Theorie at Medizinische Universität Innsbruck

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Hauptfunktionen der Pflegedokumentation

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Zielsetzung der Pflegedokumentation

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Dokumentationszeitpunkt

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Allgemeine Grundlagen zur Durchführung der Dokumentation

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Definition Pflegebericht

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Relevante Inhalte des Pflegeberichtes

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Defintion Pflegerpzess

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Aufgaben des Pflegeprozesses

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Definition Pflegeassessment

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Methoden von Pflegeassessments

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Pflegeinterventionen - Aufgaben, Tätigkeits- und Arbeitslisten

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PP1 Theorie

Hauptfunktionen der Pflegedokumentation

  • Informative Funktion
    • Informationen, Betreuung, Pflegeabläufe
  • Fachliche Funktion
    •  Anwendung von Pflegedokumentationssysteme+
  • Qualitative Funktion
    • Art der Pflege und Auswirkungen
  • Wirtschaftliche Funktion
    • Nachweis als Verrechnungsgrundlage
  • Juristische Funktion
    • Nachweis es Verlaufs bei Rechtsfragen

PP1 Theorie

Zielsetzung der Pflegedokumentation

  • Erfasst individuelle Bedürfnisse
  • Zeigt Entwicklungen und Prozesse, swie Wirkung von Maßnahmen
  • Grundlage des Pflegeauftrags
  • Nachweis Pflegequalität/Qualitätssicherung
  • Nachvollziehbarer Informationsfluss

PP1 Theorie

Dokumentationszeitpunkt

  • Zeitnah bis spätestens zum Dienstende oder Bereichswechsel
  • Je relevanter umso rascher
  • Je akuter umso detailgetreuer

PP1 Theorie

Allgemeine Grundlagen zur Durchführung der Dokumentation

  • Namentlich unterzeichnet
  • Handzeichenliste muss auf Station aufliegen
  • Zeitlich nachfollziehbar
  • Kein köschbares Schreibmaterial
  • Interventionen abzeichnen, welche Leistung erbracht oder beobachtet wurde
  • Zeitnah, rückverfollgbar
  • Doppeldokumentation vermeiden

PP1 Theorie

Definition Pflegebericht

Verlaufsbericht, der pflegerische Dinge abbildet

PP1 Theorie

Relevante Inhalte des Pflegeberichtes

  • Besonderheiten
  • Pflegehandlungen, welcher keine Pflegeplanung bedürfen
  • Veänderungen in der Selbstpflege
  • Abweichungen von der Pflegeplanung mit Begründung
  • Relevante Informationen und Vereinbarungen des Patienten
  • Beobachtungen aus Sicht der Pflege
  • Reaktionen auf pflegerische und theraupeutische Interventionen
  • Entlassungsbericht am Ende eines stationären Aufenthaltes

PP1 Theorie

Defintion Pflegerpzess

Geplante Gesundheits- und Krankenpflege

  • Ablauf:
  • Aufnahme/Anamnese
    • Informationen sammeln
  • Erkennen
    • Probleme - Ressourcen
  • Ziele festlegen
  • Maßnahmen planen
    • Pflegeintervention
  • Durchführen der Maßnahmen
  • Pflegevaluation

PP1 Theorie

Aufgaben des Pflegeprozesses

  • Aktuelle Probleme erkennen, behandeln
  • Potenzielle Probleme, die Pflege verhüten kann
  • Plan entwerfen, der hilft Probleme zu lösen, Feststellt welche Art von Hilfe benötigt wird
  • Mit Patient Ziele setzen und deren Ereichung evaluieren

PP1 Theorie

Definition Pflegeassessment

  • Assessment bedeutet beurteilen, bewerten, einschätzen
  • Systematische umfassende Informationssammlung
  • Liefern Daten zur Entscheidungsfindung

PP1 Theorie

Methoden von Pflegeassessments

  • Primäre Daten
    • Patient
    • Beobachtungen gehobender Dienst und mitwirkung von anderen Pflegeberufen
  • Sekundäre Daten
    • Angehörige
    • Befunde und Diagnosen
    • Entlassungs- Transferierungsberichte

PP1 Theorie

Pflegeinterventionen - Aufgaben, Tätigkeits- und Arbeitslisten

  • Tätigkeitslisten bilden viel mehr ab, als Durchführungsdokumentation
    • Enthalten auch Tätigkeiten, die durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit resultiert

PP1 Theorie

Durchführungsnachweis

Die durchgeführte Tätigkeit wird nachweislich abgebildet und abgehakt

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