Lernmaterialien für Innere Tabea an der Medizinische Hochschule Hannover

Symptomatische Therapie der gastrointestinalen Blutung 

• Stationäre Überwachung
• Kontrolle und Stabilisierung der Vitalparameter (z.B. Flüssigkeitssubstitution, evtl. Bluttransfusion) 

  Transfusionsziele und -grundsätze bei oberer GI-Blutung 

•  DGVS-GI-Blutung:Therapeutische Optionen bei Gerinnungsstörungen und gastrointestinalen Blutungen

Kausale Therapie der gastrointestinalen Blutung 

• Bei relevanter Blutung: Notfallendoskopie (zunächst Gastro-, dann Koloskopie) 
  • Intravenöse PPI-Gabe (DGVS-GI-Blutung Empfehlung 18)
  • Unterspritzung, Sklerosierung, Ligatur oder Koagulation einer identifizierten Blutungsquelle möglich
  • Blutender Polyp (z.B. im Kolon) → Abtragung
• → Ösophagusvarizenblutung (s. dort)
•  Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung (selten): Chirurgisches Vorgehen

Prohormon des Calcitonins, keine Calcium-regulierende Funktion

Procalcitonin hat eine relevante Aussagekraft für die Diagnose und Verlaufskontrolle einer systemischen bakteriellen Infektion. Sehr hohe Werte zeigen mit hoher Sensitivität und Spezifität eine Sepsis an.

•  PCT-Werte von < 0,5 ng/ml sprechen für das Fehlen einer Entzündungsreaktion, schließen sie jedoch nicht aus. 
•  Werte zwischen 0,5-2,0 ng/ml weisen auf eine mäßige systemische Entzündung hin, wobei eine Infektion möglich ist. 
•  Ein PCT-Wert von 2-10 ng/ml zeigen eine schwere systemische Entzündung an, vermutlich aufgrund einer Infektion bzw. Sepsis. 
•  Werte über 10 ng/ml finden sich fast nur infolge einer schweren bakteriellen Sepsis oder eines septischen Schocks. Es besteht ein hohes Letalitätsrisiko infolge eines Multiorganversagens (MODS). 

• Bei Vorliegen der Genmutation ebenfalls erhöhtes Risiko für das Auftreten von Karzinomen in anderen Organen 
  • Endometriumkarzinom: Etwa 40–60% der betroffenen Frauen
  • Ovarialkarzinom: 10%
  • Magenkarzinom: 10%
  • Urothelkarzinom (Ureter/Nierenbecken): 2%
  • Dünndarmkarzinom (1–4%)
  • Gallengangskarzinom (1–4%)

• Mittleres Manifestationsalter kolorektaler Karzinome bei Mutationsträgern liegt bei ca. 45 Jahren 
• 5% aller kolorektalen Karzinome (häufigste erbliche Darmkrebsform)
• 75% der Mutationsträger entwickeln ein kolorektales Karzinom
• Erhöhtes Risiko für HNPCC-assoziierte Karzinome in anderen Organen

Toxisch 

• Äthyltoxisch (häufigste Ursache chronischer Lebererkrankungen; siehe: Alkoholtoxischer Leberschaden)
•  
• Nichtalkoholische Fettlebererkrankung 

• Medikamentös (z.B. Amiodaron, Zytostatika wie z.B. Methotrexat)

• Berufliche Exposition gegenüber hepatotoxischen Substanzen wie z.B. Tetrachlormethan 

, diverse Pflanzenschutzmittel  Entzündlich 

• (Chronische) Virushepatitis B, C, D (siehe z.B.: Hepatitis C) 

 Primär biliäre Cholangitis 

• Primär sklerosierende Cholangitis

• Autoimmunhepatitis

• Parasitäre Infektionen (z.B. Bilharziose, Leishmaniose, Malaria) 

 Stoffwechselerkrankungen 

• Hämochromatose
•  
• Morbus Wilson
•  
• α1-Antitrypsin-Mangel
•  
• Porphyrien
•  
• Glykogenspeicherkrankheiten
•  
• Mukoviszidose
•  
• Hereditäre Fructoseintoleranz 

 Chronische Stauung der Lebervenen bzw. Gefäßanomalien 

• Budd-Chiari-Syndrom 

Cirrhose cardiaque Morbus Osler 

• Kryptogene Leberzirrhose 
  • Leberzirrhosen, deren Ätiologie nach ausreichender Diagnostik unklar verbleibt

Auslösende Noxe  →

Aktivierung/Einwanderung eines Entzündungsinfiltrats  → Untergang von Hepatozyten und überschießende, bindegewebige Reparaturvorgänge Anhaltende Einwirkung der Noxe → Zirrhotischer Umbau 

• Unterbrechung der Gallekanälchen sowie der Sinusoide → Portale Hypertension 
• Intrahepatische Shuntbildung zwischen Pfortader- und V.-cava-Ästen → Minderdurchblutung der Leber 

• Leberfunktionsstörung (exokrin und metabolisch) 
  • Gerinnungsfaktoren↓ 
•  → Blutungsneigung

• Eiweiße↓ (insb. Albumin↓ → Aszites
• Gallensäuren↓ → Aufnahme fettlöslicher Vitamine↓
• Transportproteine↓ für Hormone
• Globuline↓ (außer Gamma-Globuline)
• holinesterase↓ 
• Harnstoff↓ → Ammoniak↑ → Hepatische Enzephalopathie
• Gluconeogenese↓  sowie Glykogenspeicherung↓
• Arzneimittelmetabolisierung/Entgiftung↓ → Kumulation toxischer Stoffe

• Bilirubin-Glucuronidierung↓ → Hyperbilirubinämie, Ikterus

• Gesteigerte Insulinresistenz → Hepatogener Diabetes mellitus 

• Hydroxylierung von Vitamin D3↓ → Sekundärer Hyperparathyreoidismus
• Störung des Lipid- und Lipoproteinstoffwechsels 

Leberparenchymschaden 

• Transaminasen↑ 
• GLDH↑ 
• Alkalische Phosphatase↑
•  γ-GT↑ (ggf Hinweis auf ethyltoxische Genese)
• Evtl. Bilirubin↑
• Ammoniak↑ 

Synthesestörung 

• INR↑, Quick-Wert↓ 
• Gesamteiweiß bzw. Albumin↓
• Cholinesterase↓ 

Thrombozytopenie bei Hypersplenismus infolge der Splenomegalie  

Makrozytäre Anämie durch Vitaminmangel (B12,Folsäure) 

Mikrozytäre Anämie durch chronischen Blutverlust bei Gerinnungsstörung

Allen Patienten mit einer Hepatitis-C-Virus-assoziierten Leberzirrhose (inkl. aller Patienten mit Leberzirrhose nach erfolgreicher HCV-Eradikation), Patienten mit chronischer Hepatitis B und Fettleberhepatitis sollte eine Früherkennungsuntersuchung (Sonographie der Leber) angeboten werden, sofern sie im Falle des Auftretens eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) einer Therapie zugeführt werden können

Allgemeine Maßnahmen zur Therapie der Leberzirrhose  

• Behandlung einer auslösenden Grunderkrankung 
• Alkoholabstinenz
• Vermeidung lebertoxischer Medikamente 
• Ausgewogene, kalorisch ausreichende Kost, keine Eiweißrestriktion 

• Medikamentöse Maßnahmen zur Therapie der Leberzirrhose 
  • Senkung des portalen Drucks bei Nachweis von Ösophagusvarizen bzw. klinischer Erscheinung der portokavalen Anastomosen: Nicht-selektive Betablocker, z.B. Propranolol (siehe: Medikamentöse Senkung des portalen Drucks)
  • Aszitestherapie und Therapie der oft begleitenden generalisierten Ödeme bei Hypalbuminämie: Spironolacton, ggf. + Schleifendiuretikum 
  • Bei Mangel an Gerinnungsfaktoren, ggf. kombiniert mit Thrombozytopenie → Koagulopathie mit Auftreten einer diffusen Blutungsneigung, z.B. disseminierte Marklagerblutungen, diffuse Blutung bei erosiver Gastritis 
    • Vitamin K substituieren 

• Interventionell 
  • Senkung des portalen Drucks durch eine TIPS-Anlage (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) 
    • Indikation: Therapierefraktärer Aszites, rezidivierende Ösophagusvarizenblutung und ggf. Überbrückung der Wartezeit bei geplanter Lebertransplantation

•  Operativ: Lebertransplantation als Ultima ratio

•  Definition: Situative Verschlechterung der Leberfunktion im Rahmen einer Leberzirrhose, klinisch fassbar durch Auftreten oder Exazerbation von Komplikationen wie Aszites, Ikterus, Enzephalopathie oder Ösophagusvarizenblutung

• Manifestationen 
  • Direkte Folgen einer portalen Hypertension 
    • Ösophagusvarizenblutung
    • Aszites und Folgezustände wie die spontane bakterielle Peritonitis
  • Metabolische Komplikationen bzw. assoziierte Organfehlfunktionen 
    • Ikterus bzw. dessen Exazerbation 
    • Hepatische Enzephalopathie
    • Hepatorenales Syndrom
    • Hepatopulmonales Syndrom
    • Infektneigung (insb. SBP)
    • Verdünnngshyponatriämie 
    •  Spätkomplikationen in Form maligner Tumoren 
• Hepatozelluläres Karzinom (HCC) 
•  Akute Dekompensation: Akut-auf-chronisches Leberversagen 

Allgemeines 

Die Hepatische Enzephalopathie ist eine Funktionsstörung des Gehirns, die durch eine unzureichende Entgiftungsfunktion der Leber und konsekutive Akkumulation von neurotoxischen Stoffwechselprodukten (z.B. Ammoniak) entsteht.

 Trigger 

• Jegliche Verschlechterung der Leberfunktion
• Infektionen (z.B. die spontan-bakterielle Peritonitis)
• Gastrointestinale Blutungen 
• Obstipation
• Pfortaderthrombose
• Exsikkose und Elektrolytstörungen (Na↓, K↑)
• Exzessive Eiweißaufnahme

Leichte Formen (Stadium 0-1): ambulante Behandlung 

• Vermeidung auslösender Faktoren (z.B. leberschädigende Medikamente, Alkohol)
• Gabe von Lactulose
  • Wirkung 
    • Bakterielle Spaltung in Galactose und Fructose → Dabei entsteht Milchsäure, die zu einer pH-Senkung führt 
      • Hemmung der Bakterienurease mit verminderter intestinaler Ammoniakbildung
      • Umwandlung von NH3 (lipidlöslich) in schwer resorbierbare NH4+-Ionen (hydrophil)
      • Sekundär verändert Lactulose die Zusammensetzung der Darmflora durch Förderung einer Ansiedlung weniger ammoniakbildender Bakterien
    • Laxierende Wirkung → Defäkation inklusive des schädlichen Ammoniaks

• Bei nicht ausreichender Wirksamkeit der Lactulose 
  • Gabe von Ornithinaspartat

• Schwere Formen (Stadium ≥2): stationäre Behandlung 
  • Behandlung weiterer Komplikationen (Blutungen, Infektion) 
• Gabe von Lactulose 

• Bei gastrointestinaler Blutung: Breitspektrumantibiotikum für 5 Tage, empfohlen wird ein Cephalosporin der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon); alternativ ein Fluorchinolon (z.B. Levofloxacin)

• Restriktion der Proteinzufuhr über einige Tage, Supplementation mit verzweigtkettigen Aminosäuren 

• Intravenöse Gabe von Ornithinaspartat → Steigerung der Ammoniakentgiftung