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Fragestellungen zu Human Factors sind systemisch zu betrachten
--> Individuum
- Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Wachsamkeit, Stress, Motivation
--> Gruppe/ Team
- Kommunikation, Hierarchie, Durchführung von Standard-Prozeduren
--> Organisation
- Stellenwert von Sicherheit, Präventions-Maßnahmen, Arbeitszeiten, Aufgabenverteilungen, Verantwortlichkeiten
--> Technik
- Aufgabenangemessenheit, Benutzerfreundlichkeit
Sicherheit (Def.)
- übt starken Einfluss auf wirtschaftlichen Erfolg aus
- übt starken Einfluss auf die gesellschaftliche Akzeptanz sowie Wohlbefinden & Zufriedenheit von Organisationsmitgliedern
- Vermeidung von Unfällen --> wichtiges Ziel
Sicherheit --> Zustand der störungsfreien & gefahrenfreien Funktion
- vorgegeben Bedingungen
- dynamisches Nichtereignis - entsteht aus kontinuierlichen Interaktion von Organisationsmitgliedern, Strukturen & Regeln / Technologien (in / außerhalb der Organisation)
Sicherheit wird manchmal mit Zuverlässigkeit gleichgesetzt
- Sicherheit ist ein Zustand
- Zuverlässigkeit eine Beschaffenheit die Sicherheit fördert
- Korrektheit (nach Vorhaben verlaufend)
- Robustheit (System kann auftretende Störungen ausgleichen)
- Ausfallfreiheit (Sicherheit gegen einen Ausfall)
Arbeitsschutz Modell
TOP-Modell
T - Technische Maßnahmen (z.B. Beseitigung / Abschirmung einer Gefahr)
O - Organisatorische Maßnahmen (z.B. Obergrenzen der Exposition gegenüber einer Gefahr)
P - Personale Maßnahmen (z.B. Unterweisung, persönlicher Schutzausrüstung)
Theorie der normalen Katastrophe
Def. von Systemunfällen nach Anzahl & Art der betroffenen Einheiten
- Entstehung von Unfällen --> natürliche Konsequenz eines Systems, das durch (1) viele komplexe Interaktionen & (2) enge Kopplung gekennzeichnet ist
komplexe vs. lineare Interaktionen
- komplex: Rückkopplungsschleife, Verzweigungen, Sprünge innerhalb des Prozess -> unerwartete Ereignisse
- lineare: gut sichtbar, Teil des normalen Betriebablaufs
Eng gekoppelte vs. lose gekoppelte Systeme
- eng: (zeitlich, räumlich, funktional) - keinerlei Verzögerungen, Produktziel kann nur mit vorgegebenen Strategie erreicht werden, lokale Störungen - keine Auswirkung
- lose: bestimmte Teile des Systems können mit ihrer eigenen Logistik funktionieren
Theorie der Organisation mit hoher Zuverlässigkeit
Zielsetzung:
--> Identifikation von Systemeigenschaften, die es besonders sicherheitsrelevanten Organisationen ermöglichen, trotz des vorhandenen Gefährdungspotentials fehlerfrei & zuverlässig zu operieren
Achtsames Handels
- ständige Aktualisierung der Deutung von Systemzuständen & Zusammenhänge - um frühzeitige (meist noch schwache Signale) zu erklären und angemessene Reaktionen zu entwickeln
: Toleranz ggü. Fehlern
: Streben nach Flexibilität
: Respekt vor fachlichem Wissen & Können
Förderung
- durch Etablierung von Belohnungsstrukturen zur Entdeckung & Meldung von Fehlern
- kontinuierliche Überprüfung von Sicherheitsstandards & Austausch an Informationen
Was sind Fehler?
Fehler --> Abweichung von einem als richtig angesehenen Verhalten / einem gewünschten Handlungsziel
- menschliches Handeln (Maschinen können keinen Fehler machen - nur falsch verwendet werden, defekt oder falsch programmiert sein)
- Voraussetzung für Fehler
--> Wissen & Können war für die richtige Handlungsausführung vorhanden (Abgrenzung hier zu Irrtum)
Personenansatz
- suche nach Ursache für einen Fehler in fehlerhafter Handlungen / fehlerhafter menschlicher Informationsverarbeitung unter Einbeziehung der Aufgabe & Kontext
Systemansatz
- Fehler = unerwünschtes Ereignis, Unfall oder Zwischenfall innerhalb eines soziotechnischen Systems
Personen vs. Systemansatz
Personenansatz
Systemansatz
keine falsche Handlung führt zu Unfällen in Systemen, sondern es entwickelte sich eine systemische Sicht auf Fehler
Fehler somit --> keine faösche Handlung SONDERN unerwünschtes Ereignis, Unfall, Zwischenfall innerhalb eines soziotechnischen Systems
- um Ereignis erklären zu können - alle Vorbedingungen auf allen Systemebenen untersuchen
Systemebenen
- Design des Arbeitsplatzes
- einzelne falsche Handlungen am Arbeitsplatz
- Ausbildungsrichtlinien
- letztlich --> Entscheidnugen, Handlungen. Ereignisse auf vielen Ebenen, die zusammen dazu führen, dass unerwünschtes Ereignis eintritt
Hindernisse für eine systematische Sichtweise
Fundamentaler Attributionsfehler
- Tendenz von Beobachtern, Personen als Ursache für ihre Handlungen zu sehen (Akteur-Beobachter-Unterschied). Damit kommt es zu einer Überbewertung von dispositionalen Faktoren bei gleichzeitiger Unterbewertung von situationalen Faktoren
Rückschaufehler
- im Nachhinein ist man immer schlauer ( da man nach dem Unfall weiß, was richtig gewesen wäre, geht man davon aus dass die handelnde Person zu dem Zeitpunkt dies auch hätte wissen müssen
Unvollständiges Schließen
- handelnde Person ist für das Geschenen verantwortlich, da sie so gehandelt hat wie sie es gemacht hat und nicht anders
Ursachen für Fehler
Ebenen:
Ressourcenschonung
- Anpassung der Informationsverarbeitungsprozesse an begrenzte kognitive Ressourcen
- Menschen suchen nach bekannten Mustern und wenden bekannte Regeln an, ehe Sie sich neue Lösungen suchen
- Menschen bevorzugen sparsames regelbasiertes Handeln
Aktives Gedächtnis
- kontinuierliche Anpassung von Gedächtnisinhalten an aktuelle Bedürfnisse und Situationen
- schneller Aufruf persönlich relevanter Informationen & emotionalen Inhalten
- Erinnerungen eher Rekonstruktionen
- Menschen neigen dazu, das zu denken, was sie schon häufiger dachten
Unterschied aktive vs. latente Fehler
Aktiv:
- sichtbar
- haben Potenzial, Zwischenfälle direkt auszulösen und können somit unmittelbare Konsequenzen haben
- leicht identifizierbar (Gegenstand des öffentlichen Interesses - Sanktionierungen der verursachenden Person zur Folge)
Latente Bedingungen
- keine unmittelbaren Konsequenzen
- Sicherheit war kein vorrangiges Kriterium
- bleiben unbemerkt bis ihre Kombination mit lokalen auslösenden Faktoren (bspw. durch aktive Fehler) die Schutzbarrieren eines System durchbrechen
- jedes komplexe Arbeitssystem trägt eine bestimmte Anzahl latenter Unfallbedingungen mit sich
Was sind Human Factors?
menschliche Faktoren
- alle physischen, psychischen und sozialen Charakteristika des Menschen
- beeinflussen/ oder werden beeinflusst das Handeln in und mit soziotechnischen Systemtemen
Ziele:
- Effizienz & Sicherheit des Systems
- Wohlergehen des darin tätigen Menschen
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