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TESTE DEIN WISSEN

Was sind die zentralen Prinzipien der Versorgung der GKV? 

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TESTE DEIN WISSEN

§ 2 SGB V : Leistungen

  • Sachleistungsprinzip: Versicherte erhalten im Kapitel 3 genannten Leistungen als Sach- und Dienstleistungen. 
  • Qualitätsgebot: Wirksamkeit durch Studie
  • Wirtschaftlichkeitsgebot: dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich und im notwenigen Umfang erbracht werden -> Spezielle Regelungen im § 12 SGB V 
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TESTE DEIN WISSEN

Welches Verhältnis besteht zwischen Krankenkasse und Versicherten (Sachleistungsprinzip) 

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TESTE DEIN WISSEN

Versicherungsverhältnis: die zu zahlende Beitrage des Versicherten 

Leistungsverhältnis: der Versicherte hat auf Leistungen Anspruch bzw. die Krankenkassen schuldet Leistungen  


(§ 2 I 1 SGB V) 

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TESTE DEIN WISSEN

Welches Verhältnis besteht zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer (Sachleistungsprinzip) 

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TESTE DEIN WISSEN

Leistungserbringerverhältnis

(-> 4. Kapitel SGB V Leistungserbringerrecht) 

Wer ist Leistungserbringer


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TESTE DEIN WISSEN

Welches Verhältnis besteht zwischen Versicherten und Leistungserbringer? (Sachleistungsprinzip) 


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TESTE DEIN WISSEN

Bewirkungs- / Behandlungsverhältnis

  • Erbringung der Leistungen 
  • SGB V gilt für Leistungserbringer

(§ 2 II 1 SGB V) 

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TESTE DEIN WISSEN

Welcher Grundkonflikt besteht bei der Sicherstelung? 

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TESTE DEIN WISSEN

Finanzierbarkeit der Leistung (§71 SGB V) steht dem medizinischen Fortschritt gegenüber (§ 70 SGB V) 

-> die beste medizinische Versorgung ist nicht der Anspruch der GKV 

-> Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots 

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TESTE DEIN WISSEN

Welche rechtliche Handlungsinstrumente gibt es? 

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TESTE DEIN WISSEN
  • Rechtsverordnung: Rechtsnorm der Exekutive (Bundesreg.) - rechtliche Prüfungsmaßstab Art. 80 GG) 
  • Gesetz (förmliche Bundesgesetz): Gesetz, das im förmlichen Verfahren (= parlamentarischen Verfahren unter Mitwirkung des Bundesrates) entstanden ist) 
  • Satzung: (= autonomes Recht der Selbstverwaltungskörperschaft) Rechtsnormen die von einer dem Staat zugeordneten juristischen Personen des öffentlichen Rechts im Rahme ihrer gesetzlichen verliehenen Autonomie mit Wirkung für die ihr angehörigen Personen erfasst wird
  • Verträge 
  • Richtlinien (Gleiche Wirksamkeit wie Gesetze) 
  • Verwaltungsakt: Einzelaktentscheidungen aufgrund rechtlicher Grundlage
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TESTE DEIN WISSEN

Wo ist die gesetzliche Grundlage für die Bedarfsplanung festgeschrieben? 

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TESTE DEIN WISSEN

§ 99 SGB V


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TESTE DEIN WISSEN

Welche Ebenen der Bedarfsplanung gibt es in Deutschland?


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TESTE DEIN WISSEN

Bundesebene

  • Grundsätzliche, allgemeinen Vorgabe
  •  Bedarfsplanungsrichtlinie des G-BA
  • Vollumfängliche Planungssystematik ( Verhältniszahlen, Versorgungsebenen und Arztgruppen, Planungssystematik, Versorgungsgrade) 

Landesebene:

  • Abweichungen um regionalen Besonderheiten Rechnung zu tragen
  • (regionaler) Bedarfsplan der KVen im Einvernehmen mit den Krankenkassen 

Lokale Ebene:

  • Zulassungen auf lokaler Ebene in gesperrten Planungsbereichen 
  • Sonderbedarf
  • Möglichkeit in Einzelfällen weitere Zulassungen in gesperrten Gebieten anzusprechen 
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TESTE DEIN WISSEN

Auf welcher Rechtsgrundlage ergeht die Bedarfsplanungsrichtlinie und wer erlässt sie?


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TESTE DEIN WISSEN

Die Bedarfsplanungsrichtlinie beschreibt den bundeseinheitlichen Rahmen auf der Grundlage des § 99 SGB  V und wird durch den G-BA erlassen 

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TESTE DEIN WISSEN

Welchen Regelungsinhalt hat die Bedarfsplanungsrichtlinie?


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TESTE DEIN WISSEN

1. Verhältniszahlen 

  • zentrales Steuerungsinstrument des Bedarfsplans 
  • Verhältniszahl beschreibt das SOLL-Versorgungsniveau (Einwohnerzahl pro Arzt) 
  • aller zwei Jahre angepasst 
  • an regionale Morbiditätsstruktur angepasst


2. Versorgungsebenen und Arztgruppen

  • jede Arztgruppe ist einer der vier Versorgungsebenen zugeordnet 

- hausärztliche Versorgung 

- fachärztliche Versorgung 

- spezialisierte fachärztliche Versorgung 

- gesonderte fachärztliche Versorgung 


3. Planungssystematik

  • Arztgruppen werden in unterschiedlicher räumlicher Auflösung beplant 

- hausärztliche Versorgung: Mittelbereiche

- fachärztliche Versorgung: Kreise bzw. kreisfreie Städte (Mitversorgungsbeziehung) 

- spezialisierte fachärztliche Versorgung: Raumordnungsregion 

- gesonderte fachärztliche Versorgung: KVen 


4. Versorgungsgrade

  • Bewertung der Versorgungslage zwischen IST-Niveau und dem SOLL-Niveau des Einwohner-Arzt-Verhältnisses
  • Landesausschüsse für Ärzte bewerten Versorgungssituation
  • Versorgungsgrade: 

- Unterversorgung: wenn der Versorgungsgrad in einem Planungsbereich unter 75% im hausärztlichen Bereich und unter 50% im fachärztlichen Bereich liegt 

- Drohende Unterversorgung: Der Landesausschuss kann für eine Region "drohende Unterversorgung" aussprechen 

- offener Planungsbereich: liegt der Versorgungsgrad unter 110% ist der Planungsbereich offen 

- gesperrter Planungsbereich: wenn das SOLL-Versorgungsniveau um mind. 10% überschritten wurde -> zusätzliche Zulassung nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich 

- zusätzlicher lokaler Bedarf: es können Fördermaßnahmen für unterversorgte Gebiete in Teilregionen eines ansonsten ggf. gesperrten Planungsbereichs beschlossen werden 

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TESTE DEIN WISSEN

Wer erlässt den Bedarfsplan? 


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TESTE DEIN WISSEN
  • Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit den Landesverbände und den Ersatzkassen (Landesausschuss) 
  • nach Maßgabe der Richtlinien des G-BA 
  • auf Landesebene einen Bedarfsplan 
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TESTE DEIN WISSEN

Was ist mit dem Sicherstellungsauftrag gemeint und wo ist er geregelt?

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TESTE DEIN WISSEN

Der Sicherstellungsauftrag ist die Übernahme der Verantwortung durch die Kassenärztliche Vereinigung dafür, dass jeder gesetzlich Versicherte, die ärztliche Leistungen, auf die er Anspruch hat, zu jedem Zeitpunkt an jedem Ort erhält

  • § 72 : Sicherstellung der vertragsärztlichen Leistungen 
  • § 75 : Umfang und Inhalt der Sicherstellung 


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  • 9 Lernmaterialien

Beispielhafte Karteikarten für deinen Recht Kurs an der Hochschule Fulda - von Kommilitonen auf StudySmarter erstellt!

Q:

Was sind die zentralen Prinzipien der Versorgung der GKV? 

A:

§ 2 SGB V : Leistungen

  • Sachleistungsprinzip: Versicherte erhalten im Kapitel 3 genannten Leistungen als Sach- und Dienstleistungen. 
  • Qualitätsgebot: Wirksamkeit durch Studie
  • Wirtschaftlichkeitsgebot: dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich und im notwenigen Umfang erbracht werden -> Spezielle Regelungen im § 12 SGB V 
Q:

Welches Verhältnis besteht zwischen Krankenkasse und Versicherten (Sachleistungsprinzip) 

A:

Versicherungsverhältnis: die zu zahlende Beitrage des Versicherten 

Leistungsverhältnis: der Versicherte hat auf Leistungen Anspruch bzw. die Krankenkassen schuldet Leistungen  


(§ 2 I 1 SGB V) 

Q:

Welches Verhältnis besteht zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer (Sachleistungsprinzip) 

A:

Leistungserbringerverhältnis

(-> 4. Kapitel SGB V Leistungserbringerrecht) 

Wer ist Leistungserbringer


Q:

Welches Verhältnis besteht zwischen Versicherten und Leistungserbringer? (Sachleistungsprinzip) 


A:

Bewirkungs- / Behandlungsverhältnis

  • Erbringung der Leistungen 
  • SGB V gilt für Leistungserbringer

(§ 2 II 1 SGB V) 

Q:

Welcher Grundkonflikt besteht bei der Sicherstelung? 

A:

Finanzierbarkeit der Leistung (§71 SGB V) steht dem medizinischen Fortschritt gegenüber (§ 70 SGB V) 

-> die beste medizinische Versorgung ist nicht der Anspruch der GKV 

-> Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots 

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Q:

Welche rechtliche Handlungsinstrumente gibt es? 

A:
  • Rechtsverordnung: Rechtsnorm der Exekutive (Bundesreg.) - rechtliche Prüfungsmaßstab Art. 80 GG) 
  • Gesetz (förmliche Bundesgesetz): Gesetz, das im förmlichen Verfahren (= parlamentarischen Verfahren unter Mitwirkung des Bundesrates) entstanden ist) 
  • Satzung: (= autonomes Recht der Selbstverwaltungskörperschaft) Rechtsnormen die von einer dem Staat zugeordneten juristischen Personen des öffentlichen Rechts im Rahme ihrer gesetzlichen verliehenen Autonomie mit Wirkung für die ihr angehörigen Personen erfasst wird
  • Verträge 
  • Richtlinien (Gleiche Wirksamkeit wie Gesetze) 
  • Verwaltungsakt: Einzelaktentscheidungen aufgrund rechtlicher Grundlage
Q:

Wo ist die gesetzliche Grundlage für die Bedarfsplanung festgeschrieben? 

A:

§ 99 SGB V


Q:

Welche Ebenen der Bedarfsplanung gibt es in Deutschland?


A:

Bundesebene

  • Grundsätzliche, allgemeinen Vorgabe
  •  Bedarfsplanungsrichtlinie des G-BA
  • Vollumfängliche Planungssystematik ( Verhältniszahlen, Versorgungsebenen und Arztgruppen, Planungssystematik, Versorgungsgrade) 

Landesebene:

  • Abweichungen um regionalen Besonderheiten Rechnung zu tragen
  • (regionaler) Bedarfsplan der KVen im Einvernehmen mit den Krankenkassen 

Lokale Ebene:

  • Zulassungen auf lokaler Ebene in gesperrten Planungsbereichen 
  • Sonderbedarf
  • Möglichkeit in Einzelfällen weitere Zulassungen in gesperrten Gebieten anzusprechen 
Q:

Auf welcher Rechtsgrundlage ergeht die Bedarfsplanungsrichtlinie und wer erlässt sie?


A:

Die Bedarfsplanungsrichtlinie beschreibt den bundeseinheitlichen Rahmen auf der Grundlage des § 99 SGB  V und wird durch den G-BA erlassen 

Q:

Welchen Regelungsinhalt hat die Bedarfsplanungsrichtlinie?


A:

1. Verhältniszahlen 

  • zentrales Steuerungsinstrument des Bedarfsplans 
  • Verhältniszahl beschreibt das SOLL-Versorgungsniveau (Einwohnerzahl pro Arzt) 
  • aller zwei Jahre angepasst 
  • an regionale Morbiditätsstruktur angepasst


2. Versorgungsebenen und Arztgruppen

  • jede Arztgruppe ist einer der vier Versorgungsebenen zugeordnet 

- hausärztliche Versorgung 

- fachärztliche Versorgung 

- spezialisierte fachärztliche Versorgung 

- gesonderte fachärztliche Versorgung 


3. Planungssystematik

  • Arztgruppen werden in unterschiedlicher räumlicher Auflösung beplant 

- hausärztliche Versorgung: Mittelbereiche

- fachärztliche Versorgung: Kreise bzw. kreisfreie Städte (Mitversorgungsbeziehung) 

- spezialisierte fachärztliche Versorgung: Raumordnungsregion 

- gesonderte fachärztliche Versorgung: KVen 


4. Versorgungsgrade

  • Bewertung der Versorgungslage zwischen IST-Niveau und dem SOLL-Niveau des Einwohner-Arzt-Verhältnisses
  • Landesausschüsse für Ärzte bewerten Versorgungssituation
  • Versorgungsgrade: 

- Unterversorgung: wenn der Versorgungsgrad in einem Planungsbereich unter 75% im hausärztlichen Bereich und unter 50% im fachärztlichen Bereich liegt 

- Drohende Unterversorgung: Der Landesausschuss kann für eine Region "drohende Unterversorgung" aussprechen 

- offener Planungsbereich: liegt der Versorgungsgrad unter 110% ist der Planungsbereich offen 

- gesperrter Planungsbereich: wenn das SOLL-Versorgungsniveau um mind. 10% überschritten wurde -> zusätzliche Zulassung nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich 

- zusätzlicher lokaler Bedarf: es können Fördermaßnahmen für unterversorgte Gebiete in Teilregionen eines ansonsten ggf. gesperrten Planungsbereichs beschlossen werden 

Q:

Wer erlässt den Bedarfsplan? 


A:
  • Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit den Landesverbände und den Ersatzkassen (Landesausschuss) 
  • nach Maßgabe der Richtlinien des G-BA 
  • auf Landesebene einen Bedarfsplan 
Q:

Was ist mit dem Sicherstellungsauftrag gemeint und wo ist er geregelt?

A:

Der Sicherstellungsauftrag ist die Übernahme der Verantwortung durch die Kassenärztliche Vereinigung dafür, dass jeder gesetzlich Versicherte, die ärztliche Leistungen, auf die er Anspruch hat, zu jedem Zeitpunkt an jedem Ort erhält

  • § 72 : Sicherstellung der vertragsärztlichen Leistungen 
  • § 75 : Umfang und Inhalt der Sicherstellung 


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