Ökonomische Rahmenbedingungen at Hochschule Fulda

Mitglieder: Sind in der GKV aufgrund einer eigenen abhängigen Beschäftigung pflichtversichert

Versicherte:

• beitragsfreie mitversicherte Familienangehörige eines GKVs Mitglieds
• haben die selben Leistungsansprüche, sind aber nicht wahlberechtigt für die Wahlen zu den Selbstverwaltungsorganen

--> Mitversicherte können sein:

• Familienmitglieder ohne Einkommen über gesetzliche Höhe
• Kinder in der Ausbildung / Studium

• "Leistungskatalog" im SGB V = Rahmenrecht
• "Versicherte haben eine Anspruch auf eine ausreichende bedarfsgerechte, dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung hat."
  • Dazu zählen: 
    • ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung
    • Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln
    • häusliche Krankenpflege
    • Krankenhausbehandlung
    • sowie medizinische Rehablitation
    • und sonstige Leistungen 

• §1 SGB V: Aufgaben der GKV:
  • die Gesundheit der versicherten erhalten / wiederherstellen Gesundheitszustand bessern und 
  • Versicherte aufklären, beraten und auf gesunde Lebensverhältnisse hinwirken

Innerhalb der Bundesregierung:

• Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
• Bundestag
• Bundesrat
• Bundesregierung

• Es ist ein duales System 
  • besteht aus "zwei Säulen": Betriebskosten und Investitionen 
  • Betriebskosten: Personale, medizinsicher Bedarf, etc.
    -Kosten werden von den Krankenkassen übernommen
  • Investitionen: Neue medizinischen Geräte, Sonderstationen (z.B. extra für Ebola), etc.
    - Kosten übernehmen die Bundesländer
• Krankenkassen übernehmen die Betriebskosten. Es gibt sogenanntes Jahresbudget, das wird bei Verhandlung prospektiv besprochen. 
  • Art und menge der Leistungen (DRG)
  • Multipliziert mit LBFW = Jahresbudget
  • individuelle Entgelete
  • Nur KK mit Belegungsanteil von 5%
  • Bei Nichtvereinbarung = Schiedstelle, die legt das Jahresbudget dann fest.

• sollten mehr als 2/3 der finanziellen Mittel bereitstellen
• sollten mit anderen Sozialverischerungszweigen eine nationale Präventionsstrategie entwicklen
• Beschränkung auf Aufgaben KK
• Landesverbände der KK sind verpflichtet, Rahmenvereinbarungen mit zuständigen Stellen zu schließen
• "Gesundheitsförderliche Strukturen in den Lebenswelten"
  • "Leistungen zu Prävention und GF in Lebenswelten für GKV Versicherte gemäß §20a Abs. 1 SGB V"
  • "Leistungen zur GF in Betrieben gemäß §§ 20b & 20c SGB V"
• Situationen erfassen und Vorschläge entwickeln
  • §20c Abs. 1 SGB V
• Zusammenwirken mit Behörden  der Länder : Schutzimpfungen fördern (§20i Abs. 3 SGB V)

• PKV- Unternehmen müsse Zugang zu Basistarif gewähren (seit 2009)
• Leistungsumfang wie GKV & brancheneinheitlicher Basistarif
• Kontrahierungszwang für alle beteiligte Personen
• übliche Risikoprüfung für Risikogruppenbildung
• Beitrag darf Höchstbetrag von GKV nicht überschreiten
• Problem: Höhe der Versicherungsprämie

• niedergelassener Arzt, der seine Patienten stationär behandelt
• Anerkennung durch KV

Die Krankenkassen sind dazu verpflichtet, dass der (finanzielle) Bedarf gedeckt ist um die Leistungen der Mitglieder zu bezahlen. Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zwecksmäßig sein, zusätzlich darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Im Vordergrund steht die Bedarfsdeckung und nicht die Beitragssatzsabilität.
Bei der PFLEGEVERSICHERUNG steht die Beitragssatzsabilität im Vordergrund und die Bedarfsdeckung steht im Hintergrund. 

Bei dem Selbstverwaltungsprinzip gibt es nur einen geringen Entscheidungsspielraum. Die Krankenkassen treffen dabei die Entscheidungen.
Die "Gemeinsame Selbstverwaltung" mit Vertreten von Kostenträgern, Leistungserbringern und unparteiischen Mitgliedern. 

GKV: 

• Finanzierung durch Beiträge / Prämien: 
  • für alle Mitglieder gleicher, einkommensabhängiger allgemeiner Beitragssatz
  • pauschaler, einkommensunabhängiger Zusatzbeitrag 
  • Zuzahlungen
• Finanzierung aus sonstigen Quellen:
  • Steuerzuschuss des Bundes

PKV:

• Finanzierung durch Beiträge / Prämien:
  Individuelle unterschiedliche Prämien je nach gewählten Tarif und individuellen Versicherungsrisiko (z.B. Beruf, etc.).
  Selbstbehalte.
• Finanzierung aus sonstigen Quellen:
  Kapitalträge aus Alterungsrückstellungen

Das Sozialstaatsprinzip, muss Menschen ein menschenwürdiges Dasein garantieren.