Ökonomische Rahmenbedingungen at Hochschule Fulda | Flashcards & Summaries

Ökonomische Rahmenbedingungen at Hochschule Fulda

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Was sind Unterschiede zwischen Mitgliedern und Versicherten?

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Was beinhaltet der gesetzliche Leistungskatalog?

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Was sind die Aufgaben der GKV?

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Was sind die wichtigen Akteure der deutschen Gesundheitspolitik?

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Wie funktioniert die Krankenhaus finanzierung?

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Welche Aufgaben haben die GKV bei dem nationalen Präventionsforum? 

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Was ist der "Basistarif"?

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Was ist ein "Belegarzt"?

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Was ist das Bedarfsdeckungsprinzip ?

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Was ist das Selbstverwaltungsprinzip?

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Was wird bei der GKV und PKV in welchem Umfang finanziert?

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Was ist das Sozialstaatsprinzip / Sozialstaatspostulat?

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Ökonomische Rahmenbedingungen

Was sind Unterschiede zwischen Mitgliedern und Versicherten?

Mitglieder: Sind in der GKV aufgrund einer eigenen abhängigen Beschäftigung pflichtversichert

Versicherte:

  • beitragsfreie mitversicherte Familienangehörige eines GKVs Mitglieds
  • haben die selben Leistungsansprüche, sind aber nicht wahlberechtigt für die Wahlen zu den Selbstverwaltungsorganen

--> Mitversicherte können sein:

  • Familienmitglieder ohne Einkommen über gesetzliche Höhe
  • Kinder in der Ausbildung / Studium


Ökonomische Rahmenbedingungen

Was beinhaltet der gesetzliche Leistungskatalog?

  • "Leistungskatalog" im SGB V = Rahmenrecht
  • "Versicherte haben eine Anspruch auf eine ausreichende bedarfsgerechte, dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung hat."
    • Dazu zählen: 
      • ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung
      • Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln
      • häusliche Krankenpflege
      • Krankenhausbehandlung
      • sowie medizinische Rehablitation
      • und sonstige Leistungen 

Ökonomische Rahmenbedingungen

Was sind die Aufgaben der GKV?

  • §1 SGB V: Aufgaben der GKV:
    • die Gesundheit der versicherten erhalten / wiederherstellen Gesundheitszustand bessern und 
    • Versicherte aufklären, beraten und auf gesunde Lebensverhältnisse hinwirken

Ökonomische Rahmenbedingungen

Was sind die wichtigen Akteure der deutschen Gesundheitspolitik?

Innerhalb der Bundesregierung:

  • Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
  • Bundestag
  • Bundesrat
  • Bundesregierung

Ökonomische Rahmenbedingungen

Wie funktioniert die Krankenhaus finanzierung?

  • Es ist ein duales System 
    • besteht aus "zwei Säulen": Betriebskosten und Investitionen 
    • Betriebskosten: Personale, medizinsicher Bedarf, etc.
      -Kosten werden von den Krankenkassen übernommen
    • Investitionen: Neue medizinischen Geräte, Sonderstationen (z.B. extra für Ebola), etc.
      - Kosten übernehmen die Bundesländer
  • Krankenkassen übernehmen die Betriebskosten. Es gibt sogenanntes Jahresbudget, das wird bei Verhandlung prospektiv besprochen. 
    • Art und menge der Leistungen (DRG)
    • Multipliziert mit LBFW = Jahresbudget
    • individuelle Entgelete
    • Nur KK mit Belegungsanteil von 5%
    • Bei Nichtvereinbarung = Schiedstelle, die legt das Jahresbudget dann fest.

Ökonomische Rahmenbedingungen

Welche Aufgaben haben die GKV bei dem nationalen Präventionsforum? 

  • sollten mehr als 2/3 der finanziellen Mittel bereitstellen
  • sollten mit anderen Sozialverischerungszweigen eine nationale Präventionsstrategie entwicklen
  • Beschränkung auf Aufgaben KK
  • Landesverbände der KK sind verpflichtet, Rahmenvereinbarungen mit zuständigen Stellen zu schließen
  • "Gesundheitsförderliche Strukturen in den Lebenswelten"
    • "Leistungen zu Prävention und GF in Lebenswelten für GKV Versicherte gemäß §20a Abs. 1 SGB V"
    • "Leistungen zur GF in Betrieben gemäß §§ 20b & 20c SGB V"
  • Situationen erfassen und Vorschläge entwickeln
    • §20c Abs. 1 SGB V
  • Zusammenwirken mit Behörden  der Länder : Schutzimpfungen fördern (§20i Abs. 3 SGB V)

Ökonomische Rahmenbedingungen

Was ist der "Basistarif"?

  • PKV- Unternehmen müsse Zugang zu Basistarif gewähren (seit 2009)
  • Leistungsumfang wie GKV & brancheneinheitlicher Basistarif
  • Kontrahierungszwang für alle beteiligte Personen
  • übliche Risikoprüfung für Risikogruppenbildung
  • Beitrag darf Höchstbetrag von GKV nicht überschreiten
  • Problem: Höhe der Versicherungsprämie

Ökonomische Rahmenbedingungen

Was ist ein "Belegarzt"?

  • niedergelassener Arzt, der seine Patienten stationär behandelt
  • Anerkennung durch KV

Ökonomische Rahmenbedingungen

Was ist das Bedarfsdeckungsprinzip ?

Die Krankenkassen sind dazu verpflichtet, dass der (finanzielle) Bedarf gedeckt ist um die Leistungen der Mitglieder zu bezahlen. Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zwecksmäßig sein, zusätzlich darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Im Vordergrund steht die Bedarfsdeckung und nicht die Beitragssatzsabilität.
Bei der PFLEGEVERSICHERUNG steht die Beitragssatzsabilität im Vordergrund und die Bedarfsdeckung steht im Hintergrund. 

Ökonomische Rahmenbedingungen

Was ist das Selbstverwaltungsprinzip?

Bei dem Selbstverwaltungsprinzip gibt es nur einen geringen Entscheidungsspielraum. Die Krankenkassen treffen dabei die Entscheidungen.
Die "Gemeinsame Selbstverwaltung" mit Vertreten von Kostenträgern, Leistungserbringern und unparteiischen Mitgliedern. 

Ökonomische Rahmenbedingungen

Was wird bei der GKV und PKV in welchem Umfang finanziert?

GKV: 

  • Finanzierung durch Beiträge / Prämien: 
    • für alle Mitglieder gleicher, einkommensabhängiger allgemeiner Beitragssatz
    • pauschaler, einkommensunabhängiger Zusatzbeitrag 
    • Zuzahlungen
  • Finanzierung aus sonstigen Quellen:
    • Steuerzuschuss des Bundes

PKV:

  • Finanzierung durch Beiträge / Prämien:
    Individuelle unterschiedliche Prämien je nach gewählten Tarif und individuellen Versicherungsrisiko (z.B. Beruf, etc.).
    Selbstbehalte.
  • Finanzierung aus sonstigen Quellen:
    Kapitalträge aus Alterungsrückstellungen

Ökonomische Rahmenbedingungen

Was ist das Sozialstaatsprinzip / Sozialstaatspostulat?

Das Sozialstaatsprinzip, muss Menschen ein menschenwürdiges Dasein garantieren. 

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